David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005

HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM Cause majeur de mortalité et morbidité 25% de la mortalité du post partum Facteur aggravant : dysfonction myocardique aiguë induite par le choc hémorragique Incidence, mécanisme inconnu : ischémie ?

OBJECTIFS PRIMAIRE Evaluer (étude prospective) l’incidence de l’ischémie myocardique dans une cohorte de femmes en hémorragie sévère du post partum (TNIc,ECG) SECONDAIRE Identifier les facteurs de risques indépendants d’ischémie myocardique par l’analyse multivariée

HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM DEFINITION Perte de sang > 1000 ml dans les 24 H suivant la délivrance associée à un choc hémorragique

MATERIEL ET METHODE Prise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum Initiale (hôpitaux région parisienne) chirurgie si indiquée Ocytocique (oxytocin, sulprostone) transfusion Si échec transfert SAMU vers centre spécialisé (hôpital Lariboisière, Paris)

MATERIEL ET METHODE Prise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum Dans le centre spécialisé (inclusion) Stabilisation hémodynamique, examen clinique et échographique par obstétricien 3 recours possibles Hémostase chirurgicale Angiographie et embolisation utérine Surveillance en réa si saignement tari ou minimal

MATERIEL ET METHODE Les paramètres étudiés ATCD et caractéristiques obstétricales Hémodynamique : PAS, PAD, FC Traitements reçus : ocytociques, Chirurgie, embolisation, Catécholamines, transfusion Données bio: GDSA, Hb, TP, fibrinogène, lactate, ASAT, ALAT

MATERIEL ET METHODE Quantification de l’ischémie et des lésions myocardiques Taux de TNIc (positif si >0.4 μg/l) ETT: FEVG (Simpson) si tropo élevée ++ Analyse de l’ ECG score 0 :pas d’ischémie 1 :ischémie incertaine 2 :ischémie probable 3 :ischémie certaine

MATERIEL ET METHODE Analyse statistique Mann Whitney test Chi 2 Analyse de régression logistique multiple Seuil de significativité : P<0.05

RESULTATS Caractéristiques des patientes 55 femmes, Age moyen 31 ans ATCD Aucun 82% 18 %:hépatite virale, asthme,hypothyroïdie, raynaud,EP Temps moyen d’admission: 5h30

RESULTATS Caractéristiques des patientes

Toutes en choc hémorragique sévère

RESULTATS Caractéristiques des patientes Toutes en choc hémorragique sévère 44 (80 %) transfusées avant admission 5 CGR 25 reçoivent après admission 4 PFC,5 CPA 16 % sous catécholamines 36 % intubées

RESULTATS ARRET DU SAIGNEMENT 27 (47%) Traitement médical seul 2 (4 %) Hystérectomie d’hémostase 26 (47%) angiographie et embolisation 25 (45 %) succès 1 échec  hystérectomie  décès

RESULTATS Ischémie et lésions myocardiques 28 (51%) :TNIc + Pic moyen TNIc: 9.4 μg/l (3.7  26.6) ECG score >2: 17 (31%) 13 dans groupe TNIC + vs 4 pour TNIc – (P<0.05) ETT (TNIc >20 μg/l ) : Hypokinésie globale VG et FEVG<25%

Ischémie et lésions myocardique Comparaison groupe TNIc + et - Pas de différences significatives entre les âges, les caractéristiques obstétricales, les techniques d’anesthésie Choc hémorragique + sévère dans le groupe tropo +

Ischémie et lésions myocardique Comparaison groupe TNIc + et - Catécholamines retrouvés que dans groupe TNIc + Dans groupe TNIc +, ceux recevant catécholamine ont un plus haut pic de TNIc : 12.4 vs 4.3 P<0.05 Sulprostone également représentée dans les 2 groupes

FACTEURS ASSOCIES A TNIc + En analyse univariée Hb< 6g/dl PAS< 88, PAD< 50 FC > 115 bat/min Transfusion > 9 unités a H24

FACTEURS ASSOCIES A TNIc + En analyse multivariée PAS <88 mmhg OR= 0.1 (IC: ) PAD<50 mmhg Facteurs OR= 0.06 (IC: ) indépendants FC>115 bat/min OR=21.4(IC: )

CONCLUSION DES AUTEURS 51% des femmes admises pour hémorragie sévère du post partum présentent une ischémie avec lésions myocardiques Ceci est corrélé à la gravité de l’état de choc Une PAS 115batt/min sont des facteurs prédictifs d’ischémie myocardique chez les femmes en hémorragie sévère du post partum

CONCLUSION DES AUTEURS Le traitement des hémorragies du post partum devrait être couplé à la prévention de l’ischémie myocardique Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone et l’ischémie myocardique

DISCUSSION Intérêt Lésions myocardiques ischémiques déjà décrites dans le choc septique, hypovolémique Arlati et al, Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease : a prospective study,Intensive Care Med Jan;26(1):31-7. Ammann et al, Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med Jun;27(6): Première description sur choc hémorragique chez femme jeune sans FDRCV ni pathologie coronarienne connue Etude non extrapolable à une autre catégorie de population (grossesse = situation physiologique particulière)

DISCUSSION Intérêt Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone ou d’ocytocine et l’ischémie myocardique Résultats différents de certains case report Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section. Anaesth Intensive Care Jun;26(3): Explications : méthode et site d’injection différents

DISCUSSION Critique Pas de critères d’inclusion d’exclusion

DISCUSSION Critique Pas de donnée sur conséquences à long terme: morbi-mortalité Une étude est nécessaire pour dire si la lutte ou la prévention contre les facteurs de risque d’ischémie prévient les lésions myocardiques et diminue la mortalité

DISCUSSION Critique Toutes les patientes sous catécholamines ont des lésions myocardiques ischémiques Lésions myocardiques ischémiques liées à sévérité de l’état de choc ? (et donc aux facteurs prédictifs d’ ischémie myocardique) ou à l’effet propre des catécholamines ?

BIBLIOGRAPHIE Arlati S, Brenna S, Prencipe L, Marocchi A, Casella GP, Lanzani M, Gandini C.Arlati S, Brenna S, Prencipe L, Marocchi A, Casella GP, Lanzani M, Gandini C.,Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: a prospective study. Intensive Care Med Jan;26(1):31-7. Ammann P, Fehr T, Minder EI, Gunter C, Bertel O.Related Articles,Ammann P, Fehr T, Minder EI, Gunter C, Bertel O.Related Articles,Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med Jun;27(6): Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section. Anaesth Intensive Care Jun;26(3): prise en charge obstétricale des hémorragies de la délivrance L. Marpeau, F. Sergent B. Resch E. Verspyck, B. Rachet, E. Clavier 2004 ; 623.rise en charge obstétricale des hémorragies de la délivrance L. Marpeau, F. Sergent B. Resch E. Verspyck, B. Rachet, E. Clavier 2004 ; 623. Hémorragies graves du post-partum, problèmes organisationnels M. Rossignol, S. Boujlel, P. Appa Plaza, D. Jacob, S. Joubert, O. le Dref, D. Payen, A. Mebazaa 2004 ; 637. Hémorragies obstétricales : prise en charge en radiologie interventionnelle J.P. Pelage, O. Le Dref, D. Jacob, J.B. Truc, M. Rossignol ; D. Payen 2004 ; 647. Prise en charge anesthésique des hémorragies du post-partum M. Rossignol, S. Figuet, S. Benlolo, D. Payen 2004 ; 653.