Rééducation et réadaptation en neurologie Carlo BERTONCELLI

Module 4 Rééducation et réadaptation en neurologie: 1. Bref rappel du Système Nerveux et des pathologies (du point de vue de la kinésithérapie) Dysfonctionnements spécifiques: Déficiences (musculaire,posturale,…) Incapacités (difficulté vie quotidienne,..), Désavantages (dans la vie sociale,..) et capacité résiduelle sur laquelle construire la rééducation personnalisée

2. Bilan diagnostic en kinésithérapie à travers les échelles d’évaluation (exemple : Ashworth modifié, Penn, Oswestry, Eval’ Kiné), compréhension d’un diagnostic médical 3. Traitement en kinésithérapie  Concept Bobath, Perfetti, Kabath, LeMetayer et nouvelles techniques : Entraînement tache orientée, Motor relearning programme, Forced-use therapy, Constraint-induced movement, ….

4. Kinésithérapie en Neuropédiatrie. 5. Conception globale et analytique de l’intervention en kinésithérapie 6. Pratique et évaluation d’une intervention de l’étudiant 7. Prise en charge du patient et programmation du projet rééducatif par l’étudiant

La kinésithérapie neurologique est un domaine très vaste en pleine croissance (Neurosciences) dont les découvertes récentes laissent présager un avenir prometteur. Cette discipline est unique en kinésithérapie car en interaction directe avec le Système Nerveux.

Le Système Nerveux est la référence Le Système Nerveux est la référence. C’est pourquoi le patient - personne est le point de départ de la thérapie. Inconvénients: le SN est très complexe Avantages: chacun peut y apporter des idées, des nouveautés, des projets.

Les affections neurologiques sont nombreuses et variées. Touchant préférentiellement le système nerveux central ou périphérique, on y retrouve à titre d'exemples : Syndrome pyramidal S. extrapyramidal S. cérébelleux S. vestibulaire Les maladies de la Moelle épinière Les lésions cérébrales Les affections neurologiques périphériques

Syndrome pyramidal spasticité, flaccidité,… Syndrome extrapyramidal syndrome Parkinsonien, akinésie, hypertonie ou rigidité, tremblement, athétose, dystonie, chorée, hémiballisme Syndrome cérébelleux Syndrome vestibulaire les ataxies, l'astasie -abasie, l'apraxie de la marche, les aphasies, les dysarthries.. .

les maladies et lésions de la Moelle épinière : paraplégies, tétraplégies ou quadriplégies, spina bifida, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Charcot, syringomyélie, hématomyélie, Tabès, .

les lésions cérébrales : hémiplégie, hémi négligence, épilepsie, maladie de Parkinson idiopathique, les troubles de conscience et coma, tétanos, maladie de Creutzfeld-Jacob,

les affections neurologiques périphériques : poliomyélite, maladie de Werdnig-Hoffman, polynévrites, polyradiculonévrites, maladie de Charcot-Marie-Tooth, atteintes plexiques, syndrome de la ceinture scapulaire, les paralysies, torticolis spasmodique

Les problèmes qui découlent de ces affections sont souvent complexes car l'atteinte du système nerveux présente des tableaux multifactoriels, polymorphes, évolutifs. La kinésithérapie peut apporter sa pierre à l'édifice dans la  reconstruction, la reprogrammation neuromotrice du patient.

Parfois, par certaines approches thérapeutiques particulières développées en kinésithérapie, on pourra construire et éduquer le patient. La « plasticité » du système nerveux nous permet certains espoirs dans la revalidation.

La kinésithérapie en neurologie aura pour but, le maintien de l'autonomie du patient, sa mobilité, la lutte contre les attitudes vicieuses, lui permettre de conserver un maximum d'activités fonctionnelles, un confort physique, psychologique et social

interdisciplinaire et multidisciplinaire. Le patient neurologique se caractérise par une atteinte dont les répercussions multifactorielles nécessitent une prise en charge interdisciplinaire et multidisciplinaire.

Aux déficits moteurs viennent souvent s’ajouter des troubles associés sensitifs, cognitifs , phasiques, praxiques, gnosiques et autres qui interfèrent avec la réadaptation et le pronostic de récupération.

LE BUT Fournir les bases de réflexion nécessaires à la compréhension l’évaluation, et la tentative de résolution des séquelles du patient neurologique depuis l’institution hospitalière jusqu’au retour à la vie indépendante et autonome au domicile

LES TECHNIQUES DE FACILITATION ET DE REPROGRAMMATION MOTRICE Elles sont utilisées pour les affections neuromusculaires ou neurologiques centrales. De multiples techniques sont utilisées: LA TECHNIQUE DE BOBATH LA METHODE DE KABAT LA METHODE DE PERFETTI

LA TECHNIQUE DE BOBATH Elle est particulièrement intéressante chez les patients cérébrolésés adultes ou enfants afin de limiter la spasticité améliorer les réactions posturales normales. Le travail se fait sur un plan de Bobath où seront recherchées toutes les postures d'inhibition par étirements lents d'une chaîne musculaire spastique.

réactions d'équilibration, S'en suit une amélioration des réactions d'équilibration, réactions automatiques de protection, enfin et surtout l'apparition de facilitations de la motricité volontaire.

LA METHODE DE KABAT Méthode de facilitation neuro-musculaire proprioceptive décrite dans les années 50. Elle s'adresse à tous les types de rééducation de l'appareil locomoteur et aux déficits neurologiques centraux (qui gênent parfois cette technique par la présence de spasticité). Le principe de cette rééducation est le schéma en diagonale - spirale avec la position d'une force de résistance dans le sens proximo - distal.

stabilisation rythmique, inversion lente de contraction statique ou Cette technique repose sur le concept d'irradiation et de " débordement d'énergie ". Un muscle déficitaire peut être renforcé au sein d'une chaîne musculaire. Cette technique fait appel également au travail agoniste - antagoniste selon plusieurs modalités : stabilisation rythmique, inversion lente de contraction statique ou Contraction - décontraction.

LA METHODE DE PERFETTI Cette méthode est proposée pour les patients cérébrolésés en particulier hémiplégiques. Il fait une place essentielle à l'intégration des messages périphériques. Son principe basé sur la perception et l'utilisation de stimulus sensitifs périphériques a permis d'envisager un projet rééducatif en partant d'un travail finalisé.

LES MOBILISATIONS ARTICULAIRES Ces techniques permettent, grâce à des mobilisations régulières actives ou passives, le maintien ou le gain d'amplitudes articulaires (kinésithérapie = thérapie par le mouvement). A l'issue des mobilisations articulaires, les segments intéressés sont laissés en phase de repos articulaire.

LES POSTURES MANUELLES LES POSTURES INSTRUMENTALES Le positionnement à ce stade est extrêmement important afin d'éviter toute attitude vicieuse. Parmi les techniques de récupération de la mobilité articulaire, on peut distinguer : LES POSTURES MANUELLES LES POSTURES INSTRUMENTALES

LES TECHNIQUES DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE L'objectif est variable en fonction du contexte : sportif, post traumatique et fracturaire, patient âgé. Ces techniques peuvent être également utilisées en cas de pathologies neurologiques principalement périphériques.

Le renforcement musculaire entraîne une modification du volume musculaire sans augmenter le nombre d'unités fonctionnelles motrices. Cette augmentation peut se faire soit dans le cadre de l'endurance, soit dans le cadre de la résistance.

LE RENFORCEMENT STATIQUE OU ISOMETRIQUE On distingue : LE RENFORCEMENT STATIQUE OU ISOMETRIQUE Il s'agit d'un renforcement musculaire sans déplacement d'un segment de membre.

soit en concentrique (on rapproche les insertions musculaires), LE RENFORCEMENT DYNAMIQUE OU ISOTONIQUE Il s'agit d'un renforcement musculaire avec déplacement d'un segment de membre : soit en concentrique (on rapproche les insertions musculaires), soit en excentrique (on éloigne les points d'insertion musculaire). LE RENFORCEMENT ISOCINETIQUE Il s'agit d'un renforcement musculaire réalisé à vitesse constante.

APPLICATIONS EN REEDUCATION FONCTIONNELLE La méthodologie  en kinésithérapie décrit : 1/ Kinésithérapie Passive analytique 2/ Kinésithérapie Active analytique 3/ Kinésithérapie Active globale 4/ Rééducation neuro- musculaire proprioceptive 5/ Kinésithérapie Active globale contro-latérale

Deux concepts sont ici importants : ACTIVITE et EFFORT 1- Kinésithérapie Passive analytique: indispensable pour effectuer des bilans 2-Kinésithérapie Active analytique : libre aidée par pouliethérapie avec effort contre - résistance (manuelle, avec ressorts,avec poids) Deux concepts sont ici importants : ACTIVITE et EFFORT

Aux membres elle peut être ipsilatérale ( côté des lésions ) 3- Kinésithérapie Active globale ipsilatérale. Aux membres elle peut être ipsilatérale ( côté des lésions ) libre ou avec effort contre – résistance Elle correspond aux gestes réels de la vie courante et utilise les chaînes musculaires cinétiques ( muscles poly-articulaires) ainsi que les groupements musculaires. Le support neuro - anatomique des chaînes cinétiques sont les noyaux moteurs pluri – segmentaires, dans les renflements médullaires.

4 – Rééducation neuro- musculaire proprioceptive Proprioception inconsciente ou sensibilité musculaire à l’étirement, impliquant les fuseaux neuro - musculaires Les techniques programmation neuro – motrice Bobath, Kabat…

Elles utilisent, à la fois, la notion de diffusion de l’influx nerveux par débordement d’énergie ( nécessité de l’effort ) pour obtenir  l’inhibition des contractures centrales et la contraction de groupes musculaires à distance.

la perte du mouvement volontaire et Exemple: Le membre supérieur de l’hémiplégique, au stade de la spasticité. Le déficit fonctionnel a deux causes : la perte du mouvement volontaire et la contracture centrale des muscles paralysés. La préoccupation principale est la levée de la spasticité dans l’espoir ultérieur d’une récupération neuro-motrice ( totale ou partielle ).

5 – La Kinésithérapie Active globale contro – latérale ( côté opposé à la lésion) avec effort contre résistance dans le membre sain. Selon KABAT, le moyen le plus sûr de recruter le plus grand nombre d’unités motrices dans un ou plusieurs muscles à distance,  est l’application de la résistance au mouvement volontaire. Les unités motrices responsables de l’effort contre résistance sont les unités motrices tonico – posturales et non les unité motrices phasiques.

Dans l’effort important, il existe un débordement proportionné des influx tonico -posturaux dans des muscles voisins, et mêmes contro -latéraux. Les connections synaptiques (entre les interneurones de la lame VII) dans la moelle épinière, permettent la diffusion contro – latérale avec inhibition des mêmes muscles dans le membre spastique. En effet, dans le mouvement global normal, la posture contro-latérale est alternée avec celle du membre actif  avec action inhibitrice dans les mêmes muscles du côté opposé

Exemples sportifs :  les membres supérieurs dans le crawl (natation), lancer du poids ou de javelot  ou balancement automatique et alterné des membres supérieurs dans la marche.

L’hypothèse faite ici est que le débordement d’influx toniques par effort important, dans le membre sain , exerce une inhibition contro-latérale sur la contracture centrale du membre spastique. Il appartient aux praticiens de rééducation fonctionnelle de faire la synthèse des données fondamentales et des techniques thérapeutiques.