EPAULE INSTABLE CONCEPTS & IMAGERIE V. MOUGENOT Pavillon B

RADIOANATOMIE Les os, les ligaments et les articulations La coiffe des rotateurs Système capsulo-labral

Os & Articulations Clavicule Acromion Espace sous-acromial Tub. majeur Glène Tub. mineur Interligne gléno-humérale

Ligaments Trois ligaments gléno-huméraux LGHS : stabilisation supérieure en rotation externe + élévation LGHM : stabilisation antérieure en abduction + rétropulsion LGHI : stabilisation inférieure et antérieure en RE + abduction Ligaments « extrinsèques » : ligt coraco-huméral & ligt coraco-acromial Intervalle des rotateurs

Ligaments gléno-huméraux Weitbrecht LGHS LGHM Rouvière LGHI

Ligaments extrinsèques Ligament gléno-huméral (5) fusionne avec le LGHS + gouttière LPB Ligament coraco-acromial (4) ferme l’espace sous-acromial

Espace sous-acromial Voûte osseuse : cintre acromio-claviculaire Coiffe supérieure BSAD Ligament coraco-acromial

Intervalle des rotateurs Espace triangulaire dont l’apex est situé au niveau du ligament huméral transverse et la base au niveau du processus coracoïde. La limite supérieure est constituée par le bord antérieur du supraspinatus et la limite inférieure par le rebord supérieur du sous-scapulaire. Entièrement recouvert par la capsule articulaire antéro-supérieure et renforcée en superficie par le ligament coraco-huméral et en profondeur par le ligament gléno-huméral supérieur (poulie pour le TLB)

Intervalle des rotateurs

La coiffe des rotateurs - Sous-scapulaire Supraspinatus Infraspinatus Petit rond Stabilisation Motricité - Moyen de glissement : BSAD

Coiffe des rotateurs Sous-scapulaire : RI Supra-spinatus : abduction (+ deltoïde) Infra-spinatus : abduction (120°) + RE Petit rond : RE Longue portion du biceps : flexion + supination

Labrum glénoidien Fibrocartilage triangulaire (en coupe) qui cerne la glène osseuse. Trois facettes : articulaire / osseuse / périphérique (capsule) Augmente la surface articulaire – stabilisation passive gléno-humérale Labrum supérieur porte l’enthèse du TLB GLENE

Anatomie fonctionnelle du labrum Labrum supérieur : 11H-1H Labrum antéro-supérieur : 1H-3H Labrum postérieur : 8H – 11H Labrum antéro-inférieur : 3H – 8H Classification de Snyder

Variantes Pathologie Zone I Zone II Zone III Zone IV Récessus sous-labral SLAP lésions Zone II Foramen sous-labral Complexe de Buford LGHM cord-like Pas de pathologie propre (extension de pathologie de voisinage possible) Zone III Pas de variante Instabilité antéro-inférieure Zone IV Aspect méniscoïde entre 9H-10H Instabilités postérieures

Labrum : variantes ZONE I Récessus sous-labral coronal Aspect méniscoïde du labrum supérieur.. A différencier des SLAP lésions de type I (dégénérescence du labrum) ZONE I

Labrum : variantes post post ant LGHM glène LGHM LGHI LGHS LGHM glène LGHM LGHI Complexe de Buford ZONE II

Labrum : variantes post post ant glène Foramen sous-labral ZONE II LGHS LGHM labrum LGHM glène LGHI Foramen sous-labral ZONE II

Vue d’ensemble

Incidences radiologiques Face Trois Rotations

Incidences radiologiques Profil de coiffe selon Lamy

Incidences radiologiques Profil de glène selon Bernageau Profil axillaire

Incidences radiologiques Incidence selon Garth

Echographie Opérateur & machine-dépendante Bonne sensibilité pour rupture tendineuse / bursite Lésions partielles / transfixiantes Examen dynamique et comparatif ++ N’explore pas les structures profondes

Arthrographie & arthroscanner 10mL iode + 5mL Lidocaïne – Asepsie stricte Après bilan radiologique orienté Ponction directe par voie antérieure interligne gléno-humérale Réalisation de clichés dynamiques dans les trois rotations Préliminaire au scanner. Peut être couplée à infiltration cortisonée, bursographie.

Arthroscanner Réaliser en coupes fines Double rotation : interne / externe Reconstructions MPR Étude de la trame osseuse, du labrum, de la coiffe, recherche CEIA…etc

Arthro-IRM Même technique arthrographique Injection gadolinium +/- Iode (repérage) Séquences T2 et surtout T1 multi-plans en coupes fines Avantages théoriques : deux-en-un (résolution spatiale et signe de souffrance) Couple échographie/arthroscanner > arthro-IRM ? (invasif)

Concepts d’instabilité Rappels de biomécanique Luxations et subluxations Instabilités Physiopathogènie et classifications

Instabilité antérieure Accident aigu : luxation antéro-interne Instabilité antérieure chronique Aspects cliniques Aspects radiologiques Thérapeutique

Luxation antéro-interne Accident fréquent

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité antérieure

Instabilité postérieure Notion de conflit glénoidien postéro-supérieur Présentation clinique Aspects radiologiques Traitements

Conflit glénoidien postéro-supérieur Douleurs chroniques de l’épaule chez le sportif (lancer) : Conflit sous-acromial Pathologie neurologique micro-traumatique Tendinopathie (phénomènes dégénératifs) Conflit glénoidien postéro-supérieur (Walch) Sports à risque : tennis, volley-ball, hand-ball, javelot…etc. Clinique : douleur à l’armée du bras – manœuvre de Jobe positive dans 50% des cas (supra-épineux)

Conflit glénoidien postéro-supérieur Plusieurs hypothèses : impaction répétitive de l’insertion postéro-supérieure de la coiffe des rotateurs sur le bourrelet postéro-supérieur en abduction rotation externe lors de la pratique intensive d’un sport d’armé (Walch) Traumatismes directs à la face antérieure de l’épaule (football américain)(Speer). Instabilité postérieure de la tête humérale : fissuration étendue du labrum ?

Conflit glénoidien postéro-supérieur Conflit entre la face profonde de l’insertion de la coiffe postéro-supérieure (généralement dans la zone transitionnelle entre sus épineux et sous-épineux) et le bord postéro-supérieur de la glène lorsque le bras est en abduction rotation externe. Répétition de ces mouvements crée des lésions anatomiques tendineuses, labrale, et osseuse. Rétrotorsion insuffisante de la tête humérale / palette ? Rétroversion exagérée de la glène scapulaire ?

Conflit glénoidien postéro-supérieur

Conflit glénoidien postéro-supérieur Echo : peu sensible, peu spécifique. Fissuration possible à la face profonde du supra-épineux. Radios : peu sensibles, peu spécifiques. Emoussement de la glène postérieure sur le cliché de Bernageau. Remaniements dégénératifs du tubercule majeur.

Conflit glénoidien postéro-supérieur Peu sensible, peu spécifique. Y penser devant une fissuration de la coiffe supérieure chez le sportif et proposer un arthroscanner complémentaire. Arthro-IRM : avantages de visualiser la souffrance osseuse et tendineuse et le labrum.

Conflit glénoidien postéro-supérieur Examen de référence Injection de 15ml d’un mélange de Lidocaine (5ml) et de PdC (10ml). Arthrographie Etude arthroscannographique en rotation interne, externe, abduction + rotation externe?

Conflit glénoidien postéro-supérieur

Conflit glénoidien postéro-supérieur Arthro-IRM

Conflit glénoidien postéro-supérieur Fissure du supraspinatus Remaniements du labrum postérieur Cas clinique : Monsieur T. (29ans) Volley-ball et tennis. Douleurs à l’armé du bras.

Conflit glénoidien postéro-supérieur Apposition periostée glénoidienne Fissure vue en plan saggital oblique

Pathologie labrale « isolée »