SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE DEBORD Sophie DESC réanimation médicale Juin 2009

Définition SAM ou SALH ( Syndrome d’activation lymphohistiocytaire) ou HLH (hemophagocytose lymphohistiocytaire ) Entité clinicobiologique SHP ( Syndrome d’hémophagocytose) Histopathologie

Epidémiologie Rare mais sous estimé Stephan, Clin Infect Dis 1997 Etude prospective avec myelogramme systématique si choc septique + thrombopénie 60% d’activation macrophagique

Etiologie SAM primaire: facteur viral déclenchant++ NRS, ATCD familiaux 4 formes Lymphohistiocytose familiale ( AR) ++ Syndrome de Purtilo (sd lymphoprolifératif lié à l’X) Syndrome de Griscelli Syndrome de Chediak Higashi

SAM secondaire Infection: étiologie ou simple facteur déclenchant virale ( > 50% des causes infectieuses, EBV++), bactérienne, fongique ou parasitaire Maladie auto immune Néoplasie ( leucémies, lymphomes non hodgkiniens ) Déficit immunitaire ( VIH, transplantation )

Karras, revue de médecine interne 2002

PHYSIOPATHOLOGIE Déficit d’activité et activation incontrôlée des LT CD8 et NK production de cytokines pro inflammatoires en excès ( IFN γ, TNF α, R solubles à l’IL2) activation macrophagique Immunité humorale intact

ACTIVATION INEFFICACE DES LT CD8 ET NK FACTEUR DECLENCHANT ACTIVATION INEFFICACE DES LT CD8 ET NK ACTIVATION MACROPHAGIQUE PRODUCTION DE CYTOKINES

DIAGNOSTIC Clinique Biologie non spécifique Début brutal Fièvre constante Hépatosplénomégalie ( 40 à 70%) ADP périphériques (30 à 70%) Eruption cutanée morbiliforme ( 10 à 20%) Signes digestifs non spé Défaillance multivicérale Biologie non spécifique Bi ou pancytopénie Thrombopénie la plus précoce, centrale et périphérique ( CIVD)  LDH Hypertriglycéridémie jusque 10xN Hyperferritinémie ( érythroblastose + sd inflammatoire) Troubles de l’hémostase ( 50 à 70%), CIVD Atteinte hépatique ( 40%): cytolyse, cholestase, IHC

Cytologie Myelogramme, la référence A répéter moelle riche infiltration médullaire par des histiocytes bénins >3% TSUDA Int J Hémato 1997 pourcentage non retenu par tous Biopsie médullaire, ganglionnaire ou hépatique moins sensible

Critères diagnostiques hémophagocytose cytologique nécessaire mais pas suffisante définis chez enfant Henter, semin oncol, 1991

Henter, Pediatr blood cancer, 2007

Traitement: basé uniquement sur de case reports SAM primaires Années 80: rémission temporaire avec chimiothérapies VP 16, méthotrexate et corticoïdes intra thécaux TT anti lymphocytaires: corticoides, sérum antilymphocytaire et ciclosporine Stephan,blood 1993: 6 case reports greffe allogénique Rémission complète à long terme (1 à 6 ans) après 4 greffes allogéniques HLA compatibles chez enfants en rémission après chimiothérapie Blanche, blood 1991

SAM secondaires Traitement étiologique ++ EBV Henter, pediatr blood cancer,2007 IG polyvalente: 3 cas (post greffe hépatique, Lupus, grossesse), amélioration en 72H, forte dose 500 mg/KG/J pdt 5 jours Gill, Br J Haematol 1994

Pronostic SAM primaires SAM secondaires Survie à 5 ans: 10% si chimio seule, 66% si allogreffe Report of 122 childrens from the international registry, Leukemia 1996 SAM secondaires 49% mortalité Karras, la revue de médecine interne 2002 Facteurs de mauvais pronostic: série de 34 cas hémopathies malignes FDR admission et pendant l’hospitalisation

Kaito, Eur J Haematol, 1997

Conclusion Pathologie rare mais sous estimée Pronostic sombre Physiopathologie incomplètement élucidée Traitement non consensuel, aucune étude prospective Primaires: allogreffe Secondaires: tt étiologique et symptomatique EBV: chimiothérapie