Chirurgie arthrose rachidienne Guillaume LOT Service de Neurochirurgie Fondation Rothschild - Paris

Chirurgie arthrose rachidienne rachis lombaire et lombo-sacré rachis cervical rachis thoracique charnière crânio-rachidienne

Chirurgie arthrose rachidienne rachis lombaire hernie discale lombaire canal lombaire étroit spondylolisthésis scoliose dégénérative

Chirurgie arthrose rachidienne rachis cervical hernie discale cervicale myélopathie cervicarthrosique (CCE)

Chirurgie arthrose rachidienne rachis thoracique hernie discale thoracique charnière crânio-cervicale PAR, SAA, malformations….

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HDL et racines lombaires R. L4 disque L4-L5 . L5 R.L5 disque L5-S1 S1 R.S1

Hernie discale lombaire vérifier qu’il s’agit d’une sciatique ! douleur radiculaire sciatique L5 ou S1 crurale L4 ou L3 (topographie) invalidante résistante au traitement médical (>2 mois) lombalgie associée ?

Hernie discale lombaire éliminer autre douleur m. inférieur douleur vasculaire lombalgies avec douleurs articulaires postérieures gonarthrose coxarthrose douleurs cordonnales postérieures

Hernie discale lombaire interrogatoire métier : travailleur de force, accidents de travail antécédents chirurgicaux : infections, procès Antécédents médicaux : obésité, dépression

Hernie discale lombaire examen rachis distance main-sol rotation-inclinaison rachis lombaire mise en lordose (art. post!) signe de la sonnette Mise sur pointe des pieds, talons

Hernie discale lombaire examen neurologique réflexes (S1 achilléen aboli – L3 ou L4 rotulien aboli) déficit sensitif (méfiance!) déficit moteur (ancienneté!) t. sphinctériens signe de Lassègue

Hernie discale lombaire Complications - urgence déficit moteur : ancienneté ? corticothérapie déficit sensitif: méfiance +++ déficits sphinctériens : urgence sciatique hyper algique : ????

hernie discale lombaire affirmer que HDL est la cause Examens complémentaires Radiographies standards Scanner rachis lombaire IRM rachis lombaire Saccoradiculographie ? myélo-scanner ? EMG ?

Radiographies standards - HDL

Radiographies standards - HDL

scanner rachis lombaire - HDL

scanner rachis lombaire - HDL

Hernies discales lombaires extra-foraminales Définition 3% 4 à 9% HDLF 7 à 11% des HDL Hernie intra-foraminale Hernie extra-foraminale

IRM rachis lombaire - HDL

IRM rachis lombaire - HDL

saccoradiculographie - HDL

Hernie discale lombaire indication opératoire concordance radio-clinique +++ le chirurgien propose le patient décide +++ chirurgie du mal de jambe - pas du mal de dos !!!!

Hernie discale lombaire indication opératoire Facteurs de mauvais pronostic ! AT lombalgies prédominantes hypoesthésie obésité dépression contexte socio-familial petite image -----> PETIT RESULTAT !!!!!

Hernie discale lombaire INTERVENTION chirurgie classique micro-chirurgie chirurgie endoscopique chirurgie laser chimionucléolyse nucléotomie per-cutanée Se méfier du strass et des paillettes +++

Hernie discale lombaire INTERVENTION TROIS BUTS enlever HDL : traiter sciatique effectuer discectomie : prévenir récidive foraminotomie éventuelle : lever compression post

HDL - Intervention position opératoire Trois impératifs liberté abdominale : * diminution de pression veineuse éviter lordose excessive : * ouverture de espace interlamaire éviter cyphose excessive : * Diminuer souffrance radiculaire

HDL - Intervention position opératoire position « genu-pectorale» position ventrale positions intermédiaires…

HDL - Intervention position opératoire

Premier temps : musculo-cutané HDL - intervention Premier temps : musculo-cutané

deuxième temps : ostéo-ligamentaire HDL - intervention deuxième temps : ostéo-ligamentaire

troisième temps : radiculaire et discal HDL - intervention troisième temps : radiculaire et discal

troisième temps : radiculaire et discal HDL - intervention troisième temps : radiculaire et discal

Hernie discale lombaire INTERVENTION

Hernie discale lombaire complications opératoires immédiates Brèches durales Hémorragies veineuses épidurales plaies radiculaires plaies gros vaisseaux (aorte, veine cave), uretère, grêle…

Hernie discale lombaire les plaies de dure mère Surtout en cas de récidive, patients âgés toujours tenter suture : * prendre son temps * petits cotons * aspitation douce * agrandir fenêtre ostéo-ligamentaire * colle biologique ??? décubitus dorsal plusieurs jours Acétazolamide - surveiller cicatrice

Hernie discale lombaire complications opératoires secondaires - fistules LCR  Réintervention ++++ déficit neurologique radiculaire, syndrome queue de cheval * hématome extra-dural Réintervention en urgence ++++ * rétraction excessive des racines infections superficielles spondylodiscite - embolie pulmonaires, phlébites..

Hernie discale lombaire résultats intervention - hospitalisation : 2 à 8 jours disparition douleur radiculaire : 60% à 80% lombalgies variables reprise travail 4 à 6 semaines - kinésithérapie variable

Hernie discale lombaire résultats intervention lombalgies persistantes ou augmentées spondylodiscite .++++ déstabilisation (discectomie bilatérale) dépression Pb professionnel

Hernie discale lombaire sciatique post-opératoire !!! erreur étage / côté !!!  RX per sinon post-op radiculalgie inflammatoire des premières semaines récidive ou reliquat : IRM avec injection douleur neuropathique ou par déafférentation Hypoesthésie pré-op +++ Brulures, décharges électriques délai d’apparition souvent T. de l’humeur

Chirurgie hernie discale lombaire CONCLUSION - Intervention fréquente Bon résultat = Bonne indication opératoire : Examen clinique Chirurgie de la douleur  Intervention proposée Très peu d’urgence Plus de 90% des sciatiques discales guérissent sous traitement médical