Lithiases et coliques néphrétiques Dr M. Mouzin Service d’Urologie, Andrologie et Transplantation Rénale

Généralités 1 A. Epidémiologie - autrefois, lithiase urique et phosphatique, de siège vésical - augmentation constante des lithiases oxalo-calcique - siège rénal et urétéral - prévalence en France de 10 à 15% - 2 hommes (pic entre 40-49 ans) pour 1 femme (30-39 ans) - lithiase active si plus de 4 épisodes/an - taux de récidive sup. à 50% - CNA = 1 à 2% des consultations aux urgences - moins de 20% des CNA sont hospitalisées - en 2003, à l’origine de 3,6% des IR terminales

Généralités 2 B. Facteurs de risques lithogènes 1- Facteurs alimentaires augmentation de consommation de produits laitiers, de protéines animales, de sel, d’aliments riches en oxalate, de purines, de sucres rapides diminution de consommation des fibres alimentaires diurèse insuffisante 2- Facteurs familiaux ATCD dans 40% des cas cystinurie = principale maladie génétique prédisposition familiale pour maladie lith. Calcique on « hérite » des habitudes alimentaires

Généralités 3 3- Constituants des calculs oxalate de calcium est le constituant principal pour 75 à 80% des calculs de la voie excrétrice sup. lithiase d’infection : 5% des calculs phosphates de calcium : 24% lithiase urique en augmentation chez patients de plus de 60 ans 4- Anomalies anatomiques à elle seule ne favorise pas la formation d’un calcul favorise la stase, problème diagnostique et thérapeutique traitement dans le même si possible 5- Les calculs médicamenteux indinavir (Crixivan°), solubles en milieu acide

Principales anomalies anatomiques Généralités 4 Principales anomalies anatomiques Ectasies canaliculaires pré-calicielles: maladie de Cacchi et Ricci Rein en fer à cheval et reins ectopiques rein ectopique fusionné par les pôles inférieurs 3. Diverticules caliciels, sténoses des tiges calicielles, mégacalicose 4. Polykystose rénale et kystes rénaux acquis maladie autosomique dominante familiale Syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) associé à des calculs dans 12 à 22% des cas Reflux vésico-rénal Méga-uretère congénital et urétérocèle Autres : affections neuro., tuberculose, bilharziose, dérivations

Circonstances cliniques de découverte 1 A. Généralités Pas de corrélation taille-retentissement calculs = 80% des CNA de adulte calcul et colique néphrétique ne sont pas synonymes douleur = mise en tension brutale de la voie excrétrice et capsule possibilité de rupture à jonction voie excrétrice-calice (fornix) B. La CNA non compliquée vue en urgence Rechercher facteurs environnementaux favorisants la migration Rechercher un contexte personnel et/ou familial de maladie lithiasique

Circonstances cliniques de découverte 2 1- La crise de CNA début brutal, prodromes rares siège lombaire, unilatérale quand typique irradiation de haut en bas vers les OGE irradiation testiculaire parfois prédominante !!! crises paroxystiques, pas de position antalgique signes d’accompagnement (agitation, digestifs, urinaires) 2- Examen clinique au lit du malade, abdo souple parfois météorisé, FL douloureuse

Circonstances cliniques de découverte 3 2 questions s’imposent : - diagnostic différentiel - critères de gravité crainte d’un choc septique : fièvre > 38,5°C frissons marbrures crainte d’une obstruction sur rein unique : oligurie anurie transfert en urgence à l’hôpital examen clinique complet pour éliminer une cause non lithiasique

Circonstances cliniques de découverte 4 3- Evolution de la crise le plus souvent favorable, traitement à domicile évacuation spontanée dans 80% si < 6 mm recueil pour analyse spectrophotométrique infrarouge CNA à répétition si non évacuation parfois crise hyper-algique urinome péri-rénal si rupture de fornix C. Les CNA de formes trompeuses et diagnostics différentiels 1- CN à prédominance digestive d’emblée iléus réflexe

Circonstances cliniques de découverte 5 2- Pathologies non urologiques simulant une CNA importance de l’interro., examen clinique, écho, TDM 3- Pathologies rénales non lithiasiques syndrome de la JPU intermittent infarctus rénal segmentaire ou total nécrose papillaire (patient diabétique +++) D. Les coliques néphrétiques graves 1- La CNA fébrile ou pyélonéphrite aiguë (PNA) obstructive grave, mise en jeu du pronostic vital, urgence médico- chirurgicale gros rein tendu, défaillance cardiaque et/ou respiratoire troubles de la coagulation : CIVD

Circonstances cliniques de découverte 6 mesures de réanimation d’urgence, ATB, drainage voire néphrectomie de sauvetage 2- CNA et anurie 3 mécanismes possibles : - origine septique - calculs bilatéraux rare, reflet d’une maladie lithiasique très active - rein unique congénital ou fonctionnel drainage est indispensable

Circonstances cliniques de découverte 7 E. Les formes particulières 1- Femme enceinte hypercalciurie physiologique, dilatation physio. surtout à droite, risque d’infection urinaire écho., uro-IRM AINS contre-indiqués au 3ème trimestre drainage si nécessaire, traitement du calcul après accouchement 2- Formes latentes de lithiases calculs de toutes tailles asymptomatiques pyonéphrose, tableau de suppuration profonde, AEG

Examens complémentaires 1 A. Examens complémentaires radiologiques examens de référence = ASP + écho vésico-rénale (l’un et l’autre) 1- ASP analyse des parties molles, iléus réflexe (anse sentinelle) calcul radio-opaque ou radio-transparent 2- Echographie vésico-rénale dilatation pyélo-calicielles et de l’uretère apprécie le retentissement rénal, visualisation du calcul examen « opérateur-dépendant » échostructure hyper-échogène avec cône d’ombre post.

Examens complémentaires 2 3- Examen tomodensitométrique sans et avec injection SPC : tous les calculs sont vus sauf les médicamenteux APC : fonctionnement rénal et aspect du parenchyme clichés d’UIV : uroscanner 4- UIV ne se fait plus en urgence problème de l’allergie à l’iode place privilégiée pour le bilan morpho. de la voie excrétrice 5- Autres examens radiographiques UPR, opacification descendante

Examens complémentaires 3 B. Examens complémentaires biologiques 1- La bandelette urinaire hématurie microscopique, infection urinaire, pH 2- Bilan métabolique du lithiasique sang : créat., Ca, Ac. urique, Glycélie à jeun urines de 24h : créat., Ca, Ac. urique, urée, Na, vol. total urines du réveil : densité, pH, cristallurie, labstix et/ou ECBU spectrophotométrie IR d’un calcul expulsé exploration de deuxième intention : milieu spécialisé

Traitements médicaux des calculs urinaires A. Colique néphrétique simple d’abord soulager le patient puis traité le calcul secondairement AINS : kétoprofène (profénid°), diclofénac (voltarène°) antalgiques : paracétamol, morphine B. Colique néphrétique fébrile drainage des urines et antibiothérapie probabiliste C. Traitement médical de fond de la lithiase cure de diurèse : > 2 litres/24h médicamenteux : allopurinol (zyloric°) ….

Traitements chirurgicaux 1 A. Drainage en urgence de la voie urinaire en urgence : anurie, infection, hyperalgique voie antégrade : sonde urétérale ou double J néphrostomie percutanée B. Traitement chirurgical de la lithiase : méthodes 1- Lithotritie extra-corporelle (LEC) 75 à 80% des calculs sont traités par LEC CNA post-LEC : 15 à 25% des cas risque de saignement ou d’hématome rénal élimination de tous fragments dans 60 à 75% des cas

Traitements chirurgicaux 2 2- Néphrolithotomie percutanée (NLPC) intérêt dans les calculs volumineux et complexes du rein risque hémorragique, infectieux, de lésion des organes intra-abdominaux, atteinte parenchymateuse liée à la création du tunnel indications consensuelles : > 20 mm, complexes ou coralliformes anomalies anatomiques échec de la LEC résultats : 80 à 85% de stone free

Traitements chirurgicaux 3 3- Urétéroscopie avantages : extraction de la majorité des calculs, morbidité minime inconvénients : rares lésions iatrogènes de l’uretère indications : calculs de l’uretère pelvien > 6 mm ne s’évacuant pas spontanément calculs de l’uretère lobo-iliaques enclavés ou après échec de LEC résultats : uretère pelvien 95 à 100% de SF uretère iliaque 80%, lombaire 60%

Traitements chirurgicaux 4 4- Chirurgie conventionnelle ou à ciel ouvert 1% des cas, calculs coralliformes complexes, destruction du parenchyme en regard (néphrectomie polaire), selon le terrain (anomalie anatomique associée) 5- Calculs de vessie rares actuellement sujets âgés avec obstacle sous-vésical gênant la vidange petite taille : voie endoscopique volumineux : chirurgie conventionnelle traitement de la cause dans le même temps opératoire