Quand l’INAMI est à bout de souffle Les Limites de la Chirurgie Ambulatoire ? P Nervo, R Cutillo, M Masson, F de Toeuf et Jm Foidart Département de Gynécologie Obstétrique Université de Liège

Sommaire Définition et Histoire de la chirurgie Ambulatoire (CA) Caractéristiques de la CA Expérience internationale et liégeoise Financement et Intervention de l’Inami Conclusion

Chirurgie ambulatoire Ensemble des actes techniques ou des investigations programmés, réalisés dans des conditions de sécurité techniques d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable, suivis d’une surveillance post-opératoire prolongée, permettant la sortie du patient le jour même de son admission sans risque majoré . Consensus 1993

Chirurgie ambulatoire « Au début du XXème siècle -> Expérience de James H. Nicoll (Glasgow) sur les enfants » « Ces enfants se reposent mieux dans les bras de leurs mères que partout ailleurs et singulièrement qu’à l’hôpital… » James H. Nicoll (1909)

Chirurgie ambulatoire Développement dans les années 70 avec un essor dans les années 80 surtout aux Etats-Unis. Développement en Europe ( surtout en Belgique et en France) dans les années 90. Fondation en 1995 -> IAAS ( International Association For Ambulatory Surgery)

Chirurgie ambulatoire Comparaison internationale au niveau des pays de l’OCDE des taux moyens d’actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire toute spécialité confondue (1997)

Chirurgie ambulatoire Comparaison internationale au niveau des pays de l’OCDE des taux moyens d’actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire toute spécialité confondue (1997)

Chirurgie ambulatoire Nouveau concept architectural avec conservation et application des techniques chirurgicales pré-existantes . Innovation organisationnelle avec une prise en charge spécifique se substituant à une hospitalisation classique. « L’organisation est au centre de ce concept, le patient est au centre de cette organisation » => innovation et non une invention

Chirurgie ambulatoire Large panel de spécialités ( ORL, Ophtalmo, Chir. Orthopédique, Chir. du sein, Chir. Gynécologique …) Indications et Contre-indications ( refus, médicales, psycho-sociales). Encadrements intra et extra-hospitalier optimaux. Codification de la procédure Taux de complications est inhérent à l’acte et non au mode d’hospitalisation mais… Impact sur les infections nosocomiales et risque thrombo-embolique.

INAMI – Evolution des dépenses annuelles

INAMI – Evolution des dépenses annuelles

INAMI – Evolution des dépenses annuelles

INAMI – Evolution des dépenses annuelles

Chirurgie ambulatoire gynécologique en Belgique-Evolution des dépenses 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Tot PA 7.614.167 8.577.862 8.157.326 8.795.542 9.883.429 12.089.471 11.169.050 Tot PH 12.811.950 12.746.022 %PA 38,61 40,16 41,34 42,36 44,26 47,8 48,55 46,70 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009/3 Prév09 Tot PA 11.737.961 13.523.100 13.663.315 13.950.976 14.363.239 15.187.334 4.531.617 17.911.531 Tot PH 12.818.871 13.505.523 12.842.232 13.056.860 13.201.586 13.448.964 3.576.766 14.137.414 %PA 47,80 50,03 51,55 51,66 52,11 53,04 55,89 Mme de Toeuf-2009

Financement et Chirurgie Dans plusieurs pays , la chirurgie ambulatoire s’est développé en réponse à de fortes contraintes financières. En Belgique  Réforme du Financement des Hôpitaux ( en vigueur le 1er juillet 2002)

Réforme du Financement des Hôpitaux Jusqu’au 30 juin 2002: Hospitalisation de «  JOUR Chirurgicale »  Financement ( journées-honoraires-médicaments) était accordé est sur base de l’activité justifiée mais SANS JUSTIFICATION dès que: 1° une admission se produisait 2° un acte était presté 3° une journée était réalisée

Réforme du Financement des Hôpitaux Au 1er juillet 2002: Hospitalisation de JOUR Chirurgicale  La pathologie devient le paramètre essentiel du Financement . Toutes les pathologies traitées sont enregistrées dans le RCM et classées en APR-DRG (groupes de diagnostics) Dès lors, une activité justifiée pour chaque admission est déterminée en fonction de la lourdeur du RCM compte tenu de la catégorie d’âge de la patiente

Financement d’un Hôpital Budget Hôpital Budget Fixé (80%) Mensuel Calcul 2 ans Activité justifiée International Classification of Disease Code ICD9-CM RCM Budget variable (20%) Journée Admission

Hospitalisation en Chirurgie Chirurgicale Hospitalisation de jour Lits C de jour Hospitalisation justifiée => valorisée par l’Inami (0,81 jour) Hospitalisation Classique INAPPROPRIEE ( 32 APR-DRG) Hospitalisation classique Lits C Financement classique à condition d’un RCM « ad hoc »

Activité Justifiée Appliquée pour les indices suivants C Chirurgie D Médecine E Pédiatrie G Gériatrie M Maternité Pas d’applications pour A Psychiatrie K Pédo-psychiatrie Nic Néonatologie Sp Revalidation

Activité Justifiée Appliquée pour les indices suivants C Chirurgie D Médecine E Pédiatrie G Gériatrie M Maternité Pas d’applications pour A Psychiatrie K Pédo-psychiatrie Nic Néonatologie Sp Revalidation

Financement sur base de lits agréés Activité Justifiée Appliquée pour les indices suivants C Chirurgie D Médecine E Pédiatrie G Gériatrie M Maternité Pas d’applications pour A Psychiatrie K Pédo-psychiatrie Nic Néonatologie Sp Revalidation Financement sur base de lits agréés

Passage de l’Activité Justifiée aux lits justifiés Le nombre de lits justifiés est égal au rapport suivant Nombre de journées justifiées (T.O. normatif par indice de lit x 365) C –D = 80 % E –M = 70 % G = 90 %

Hospitalisation classique inappropriée Une hospitalisation classique. Une admission prévue. Le séjour à l’hôpital a une durée maximale de trois jours. Le degré de sévérité est égal à 1. Le patient n’est pas décédé pendant le séjour à l’hôpital Le risque de mortalité est mineur Le patient n’a pas atteint l’âge de 75 ans Le séjour est rangé dans un des 32 APR-DRG hospitalisation classique mais qui, selon le Ministère de la Santé Publique aurait du être réalisé en hospitalisation de jour. On compte une journée par séjour (même s’il y en a plus) et on la valorise à 0,81. =>Perte Financière pour l’hôpital

Exemple de RCM (2007) Impact APR Libellé Nb de Séjours Nb de jours facturés 544 Avortement, avec dilatation, aspiration, curetage ou hystérotomie 44 54 513 Interventions sur utérus/annexes pour carcinome in situ et aff.bénignes 42 61 515 Interventions sur vagin, col et vulve 17 32 517 Dilatation, curetage, conisation 9 14 112 161

Exemple de RCM (2007) Impact Nb jours facturés 161 Nb de jours justifiés (112jx0,81j) 91 => Perte de 70 journées

Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : Hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirurgicale

Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirugicale

Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirugicale

Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirugicale

Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La part de l’hospitalisation de jour dans notre service d’hospitalisation classique en chirurgie gynécologique Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirugicale 2006 2007 2008 19,11% 38,56% 39,30%

Conclusions Le concept de chirurgie ambulatoire fête ses 100 ans En gynécologie : hystéroscopie opératoire, chirurgie tubaire, curetage, chirurgie vulvo-vaginale , chirurgie de l’IU… 30 juin 2002 – Réforme du financement des hôpitaux La nécessité d’adapter et de transformer l’hôpital traditionnel constitue probablement l’obstacle majeur au développement de la chirurgie ambulatoire Prise de conscience collégiale de l’impact financier de notre attitude médicale et chirurgicale