Intégration du dossier médical, du dossier infirmier et des surveillances dans un service à haut flux de données Docteur André Rodach Département d’Information et d’Évaluation Médicales GIE Réseau Sud Santé, Marseille a.rodach@ch-ambroisepare.fr Marseille, 27 septembre 2001

Le dossier patient… Dossier administratif Dossier médical Dossier de soins infirmiers Utilisations: Suivi du malade Document médico-légal Outil de communication Support de codage Recherche clinique, épidémiologie Évaluation  indicateurs Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Le dossier patient… Variabilité Structure Forme Prise en charge Temps (type de données) Perte de cohérence Vie extra hospitalière du patient Structure Texte libre Données codables (résultats d’examens) Forme Détaillée (hospitalisation) Synthétique (archivage) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Le dossier patient… Organisation selon la source des données Interrogatoire, Examen clinique, Examens complémentaires  mélange des informations d’importance inégale Organisation selon les problèmes (SOAP) Subjectif Objectif Appréciation médicale Plan d’action  différent selon le médecin, le spécialiste Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

« Clients/fournisseurs » Flux d’informations « Clients/fournisseurs » externes références Labo, imagerie messagerie Constantes Prescriptions Observations Transmissions Paramètres traitement Relève Résultats Transmissions Observations effecteurs ALARMES patient Observations Transmissions détecteurs Service suivant DIM Archives Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

La vision du DIM Codage (très technique) et saisie centralisés Qualité de tenue du dossier médical (décret 30/03/92) Antériorité (hospitalisations ?) Le codage découle du dossier médical, et non le contraire Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Pourquoi informatiser ? Aucune obligation légale Mais… Accessibilité H24, J7 Partage / échange Homogénéité / pas de redondance Recherche / archivage Lisibilité Continuité des soins Exhaustivité Qualité du DM Traçabilité des actes et des décisions Confidentialité Sécurité Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

L’accréditation Dossier du patient essentiel: Qualité et continuité des soins (OPC, DPA) Confidentialité (DIP, DPA, OPC, GSI) Sécurité de l’information (DPA, GSI) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

L’infrastructure informatique Fonctions informatisées Dossier administratif Agenda / prise de RV dans certains secteurs Bureautique standard Infrastructure réseau opérationnelle Messagerie, intranet / extranet Domaine médical: Imagerie numérique (DICOM disponible) Réanimation: dossier informatisé Gériatrie: dossier informatisé Numérisation du dossier papier PMSI Pharmacie (gestion des stocks) Hémovigilance Endoscopie Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Prérequis Infrastructure réseau opérationnelle Matériel adéquat en quantité suffisante Culture qualité « nettoyer » les processus et les formaliser, en prévoir l’évaluation sinon… GIGO Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Quelles informations? Informations brutes Information temps réel Automates (pompe à perfusion, respirateur, …) Constantes (respiration, ECG, temp, …) Information manuelle Transmissions écrites (médecin, infirmière, …) Information différée Résultats d’examens planifiés ou non (labo, imagerie, …) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Quelles informations ? (2) Références Protocoles & procédures Référentiels (banque thérapeutique) Annuaires Documentation Liens externes Demandes d’examens Récupération de résultats (standards) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Points clés / contraintes Gestion du changement Conduite et accompagnement et valorisation du changement (facteur humain +++) Ergonomie Prise en main rapide (intérimaires, …) Respect des habitudes de travail Visualisation adaptée à la fonction (IDE, médecin) Efficience Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Points clés / contraintes (2) Sécurité Gestion des accès et des droits (journalisation) Pérennité du système d’information et des supports Confidentialité Fiabilité Maintenance rapide Dématérialisation  Archives Traçabilité Ecrits indélébiles et horodatés, identifiés Signature électronique (authentification) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Considérations techniques Il n’existe pas de standard pour la visualisation Mais structure sous-jacente des données standardisable: Pré-norme européenne  ENV 13606 (http://www.projet-enosis.org) Balisage normé (XML)  pérennité et indépendance du logiciel Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Définir les principes de gestion Paramétrage Formation Ouverture / fermeture de compte Ouverture / fermeture de droits Mise à jour des procédures Présentation et reporting paramétrable Centralisation problèmes techniques  amélioration du produit demandes d’intervention Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Réanimation = terrain favorable Nombreuses informations Débit important Disponibilité constante Perte d’information inadmissible Fonctionnement en équipe Haute technicité Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Continuité des soins – transmission de l’information Entre deux services informatisés Information exploitable par un autre système Vers un service non informatisé Compte-rendu imprimé Prescriptions en cours Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Sécurité de l’information Sauvegardes Fréquentes Contrôlées Conservées en lieu sûr Procédure en cas de panne d’alimentation Dernières informations disponibles imprimées Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Disponibilité des données Point central de surveillance (médecin, infirmière) Au lit du malade Poste fixe (PC) Ardoise informatique et réseau hertzien Assistants numériques de poche ? (Palm, Psion, …) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Un existant: la réanimation (ICView) Développement en interne (médecins réanimateurs, IDE, informaticiens) 13 ans d’expérience Adapté à la pratique quotidienne Evolutif Ouvert sur l’extérieur Administration, facturation, PMSI Labo, imagerie, … Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Réanimation (ICView) Module administratif Gestion des antécédents Plans de soins paramétrables Suivi quotidien médico-infirmier Liens Laboratoire Imagerie Autres sources (VIDAL®, …) Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001

Démarche qualité Continuité des soins Ex: prescriptions correctement renseignées Traçabilité des actes et des décisions thérapeutiques Transmissions fiables au sein d’une équipe Produit évolutif pour répondre aux besoins Prise en main facile Evaluation pluridisciplinaire Informatique médicale hospitalière - Dr A. Rodach, Marseille - 27/09/2001