Alina Stoian Cividjian DES Anesthésie Réanimation Lyon DESC 1 ère année St Etienne juin 2009

Introduction Patients avec cancer métastatique ( PCM) 8 % des décès intra hospitaliers des PCM: en Réa PCM décédés à l’hopital : 33% sont passés en Réa Angus DC, CCM 2004 Malgré l’absence bénéfice clinique attendu Guidelines for ICU admission, discharge and triage. CCM 1999 "reasonable prospect of substantial recovery" "too well to benefit" and "too sick to benefit“

Concept du …..«decision making » Guidelines for ICU admission, discharge and triage. CCM 1999 Pour tous les actes médicaux Nombreuses études gestion thérapeutique en Réa Cook NEJM 2003 refus d’admission en Réa: facteurs dépendant de l’etat clinique du patient et de l’organisation locale Garrouste-Orgeas M. French ADMISSIONREA study group CCM 2005 Aucune étude sur admission en Réa et: communication et relation de confiance avec le patient autres facteurs médecin dépendants

Decision making et admission Réa Plurifactoriel: lits disponibles estimation du pronostic + bénéfice attendu projet thérapeutique/palliatif prédéfini souhait du patient et de sa famille Age, comorbidités Cook NEJM 2003 Médecin responsable :  rapport antérieur avec le patient … …mais si le temps le permet….début relation actuelle

Objectif Etude pilote Etude de faisabilité d’une méthode basée sur simulation pour évaluer les facteurs de décision d’admission en Réa chez les PCM, notamment médecin-dépendants -qualité de la simulation dans ce contexte - type de décisions médicales

Avantage de la simulation Facilité d’enregistrement des données et leur consultation Evite les problèmes d’ethique et de CPP Un seul cas standardisé pour tous  identification des facteurs individuels médecin dépendants Utilisée déjà pour enseignement médical mais jamais pour des situations stressantes dans un contexte de Réa (time-pressured decision making)

Matériel et Méthodes Etude pilote faisabilité, Université de Pittsburgh, Peter M Winter Institute for Simulation Education and Research Acteurs entrainés: rôle du patient + son épouse pour toutes les situations anticipées Dossier médical disponible informatisé Moniteur au chevet avec signes vitaux (Sym man) Recrutement des praticiens concernés (urgentistes, internistes , réanimateurs)

Materiel et Methodes 2 Le cas Homme 78 ans cancer gastrique multimétastatique adressé par son MT pour dyspnée et polypnée

Matériel et Méthodes Dossier clinique, biologique, radiologique (< 6 mois) cancer gastrique multimétastatique, avec lymphangite pulmonaire ATCD: hospitalisation récente (3 semaines avant) d’une durée de 3 mois avec VM prolongée Actuellement diagnostic médical aux urgences: progression cancer ou pneumopathie angio TDM éliminant EP pas de projet de soins…. Souhait du patient et sa femme: éviter réa, VM

Scenario Appel par IDE desaturation, dépendance O2, tachycardie, polypnée, hypotension

(univariée uniquement) Matériel et méthodes Recueil des données par 2 observateurs indépendants Vidéo + audio Formulaire exhaustif à la sortie boxe (démographie, diagnostic, traitement) Ensuite interview : Did the case seem real?  Analyse qualitative quantitative (univariée uniquement) principale décision Réa secondaire diagnostic, traitement, projet proposé

Résultats

Résultats Qualitatif : simulation…. »very highly realistic » Quantitatif Etiologie dyspnée hypoxémie -21 med (78%): cancéreuse -6 med (22%) pneumopathie, sepsis, EP(?) Pronostic: estimation survie hospitalière -12 med (44%) : < 9% -11 med (41%) : 10- 19% Pronostic à 3 mois -23 med (85%): < 10% -4 med(15%) : 10-20%

Résultats- Analyse quantitative Traitement d’attente….8 (30%): début VNI 8 medecins (30%) : décision admission Réa Traitement en Réa: -3 (37%) : palliatif pour dyspnée -2 (25%): code thérapeutique (NTBR) -1 (16%): IOT Traitement hors Réa ( 19 medecins= 70%) -13 (68%) : palliatif pour dyspnée -5 (42%) : code thérapeutique (NTBR)

Résultats

Discussion 1 Etude pilot mono centrique Simulation (technique+humaine )= méthode fiable pour evaluation « decision making » Volonté du patient et de sa famille : respecté par 13 médecins (48%) Explication donnée : pour stabilisation initiale (traitements intensifs ) ou pour débuter des soins palliatif…meilleurs en réa! Qualité de la simulation: très bonne ( « highly realistic », « suspension of disbelief ») Problèmes éthiques et logistiques moindres Variabilité de la décision médicale devant même contexte

Discussion 2 Facteurs prédictifs pour admission Réa ( analyse univariée) -spécialité… « intensive » : urgentistes, réanimateurs -médecins plus âgés Impact décisionnel de la spécialité médicale : formation à l’urgence vitale en faveur de l’attitude intensive… Codification thérapeutique préalable (ex NTBR) « preference-sensitif care » : décisions avec patient comprendre les mécanismes de décision médicale

Discussion 3 …..Simulation-based training is a promising new approach for improving complex cognitive skills in high-stress situations….

Discussion 4- littérature Concordance sur variations thérapeutiques médecin dépendant -Variations régionales ou nationales Sirovich BE. Arch Intern Med 2005 -Variations en fonction race/sexe des patients Schulman KA .NEJM 1999 -Variations en fonction de l’expérience et de la spécialité médicale sur poursuite/ arrêt soins Kelly WF. Chest 2002

Litterature Etude observationnelle Cook NEJM 2003 15 réa EU+ Canada Facteurs déterminant l’arret de la VM: -perception d’une préférence palliative du patient -probabilité basse de survie en réa - grande probabilité de troubles cognitives

Mauvaise connaissance de la volonté des patients Etude SUPPORT A Controlled Trial to Improve Care for Seriously III Hospitalized Patients: The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments JAMA 1995 Mauvaise connaissance de la volonté des patients Enhancing opportunities for more patient-physician communication, although advocated as the major method for improving patient outcomes, may be inadequate to change established practices. …..In conclusion, we are left with a troubling situation. The picture we describe of the care of seriously ill or dying persons is not attractive…..

Limites étude Petit échantillon, étude pilote Monocentrique Mais possible point fort car variabilité au sein de la même équipe du même établissement avec les mêmes protocoles à priori… L’objectif de faisabilité est atteint Reste qd meme une simulation….. -2 médecins se demandaient si en situation réelle ils auraient fait la même choses ou non (Réa) Pas de conclusion possible sur les mécanismes de variation décisionnelle Analyse univariée Etudes ultérieures nécessaires pour confirmer les hypothèses

Conclusions Première étude de faisabilité d’une technique de simulation pour identifier les facteurs de variabilité décisionnelles Simulation: technique faisable, fiable, avantages et biais… Attitude médicale variable devant une situation identique Formations ultérieures pour améliorer certains pratiques et le processus décisionnel en situation de stress Tenir compte plus de la volonté du patient…

…..MERCI

Version A Moderate gain No chance of failure Version B Chance of significant gain Risk of complet failure

Réponse A Minimizes risk Version B possible risk of great loss Possible risk of no loss

PRU Physician reaction to Uncertainty