INFECTION NOSOCOMIALE Infection contractée à l’occasion d’une période de soins qui n’était : Ni en incubation Ni présente Secondaire ou pas à un soin Délai Habituel : 48 à 72 heures Plaie opératoire : 30 jours Prothèse et implant : 1 an à l’entrée Une infection non nosocomiale est dite communautaire

LES IAS : évolution de la définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne patients, professionnels et visiteurs….

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) AUX ACTES DE SOINS (IAA) INFECTIONS ASSOCIEES A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) Présence physique dans la structure Origine environnementale mais aussi à caractère épidémique INFECTIONS ASSOCIEES AUX ACTES DE SOINS (IAA) Soins au sens large incluant nursing et hébergement Par un professionnel de santé ou personne encadrée ou soins auto-dispensés Quelque soit le lieu où le soin est dispensé

EXCLUSION DES NOUVELLES DEFINITIONS colonisations asymptomatiques (infections urinaires sans symptôme, infections sur cathéter sans symptôme, etc.), les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé les infections foeto-maternelles. Certaines infections très précoces de réanimation (pneumopathies par inhalation respiratoire au moment du traumatisme par exemple) car non reliées à la qualité des soins.

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ÉTAT DU PATIENT : Age : âge avancé / nouveau-nés malnutrition et obésité alcoolisme tabagisme maladie chronique pulmonaire diabète immunodépression (VIH, myélome…)

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UN PROCESSUS AIGU traumatisme brûlures

FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UNE INTERVENTION INVASIVE : intervention chirurgicale intubation endotrachéale ou nasale (associée selon un rapport du NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) à 83% des pneumonies nosocomiales, sur 498 998 patients) cathétérisation veineuse centrale (associée selon un rapport du NNIS à 87% des bactériémies nosocomiales), ou périphérique dialyse drains chirurgicaux tube nasogastrique trachéotomie sonde urinaire (associé selon un rapport du NNIS à 97% des infections urinaires nosocomiales)

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT transfusions traitement récent anti-bactérien traitement immuno-suppresseur (corticostéroïdes) prophylaxie de l’ulcère de stress position du patient nutrition parentérale

MODES DE CONTAMINATION la voie endogène +++ : les sites normalement stériles sont contaminés puis colonisés par la flore dont est porteur le patient lui-même, à la faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière ; la voie exogène associée à la colonisation du patient par des bactéries extérieures, provenant d’autres malades, du personnel ou de l’environnement, transmises de manière indirecte (aérosols, manuportage, matériels…). Ces contaminations peuvent être limitées en grande partie (mais pas totalement) par une bonne observance de l’hygiène des mains, un entretien de l’environnement et des matériels adéquats.

LOCALISATION DES IN

LES GERMES Identification dans 89% des cas E. coli 24,7% (IU) S. aureus 18,9 % dont 52% de SARM (IBP et ISO) P. aeruginosa 11% (IBP) SCN et Entérocoque 6,5%

LES FACTEURS DE RISQUE Pour les pneumopathies : existence d’une intubation/trachéotomie + durée d’intubation + sexe masculin + patient venant de service de médecine Pour les infections urinaires: sonde à demeure + durée de sondage + sexe féminin + patiente venant de service de médecine Pour les colonisations de CVC : durée du cathétérisme

INFECTION URINAIRE (1) Suppression des colonisations urinaires de la définition Infection urinaire, plutôt que bactériurie symptomatique Critères cliniques : Symptômes généraux ou locaux imputés à l’IU en l’absence d’autre cause reconnue (chirurgie urologique endoscopique) Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non. Spécificités gériatriques : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d’une incontinence, sans autre cause retrouvée.

Infection urinaire (2) Critères microbiologiques : Sans sondage urinaire : leucocyturie (≥ 104 leucocytes/mL) et uroculture positive (≥ 103 micro-organismes/mL) idem CTIN 1999 Avec sondage urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive (≥ 105 bactéries ou levures/mL ) leucocyturie sans valeur en cas de sondage Au plus deux micro-organismes différents

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (1) Infection superficielle (révision CTIN 1999) Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture (ou culture non faite) Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (2) Infection profonde et de l’organe espace Regroupement des deux définitions en une seule Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien Et au moins un signe inflammatoire local ou général Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionelle Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

EN RESUME Peau Tissu sous-cutané Incision superficielle Plan musculaire Viscères, os… Incision superficielle Incision plan profond 

INFECTION PULMONAIRE (1) Chez le patient sous VM (pneumopathie certaine ou probable) Examen bactériologique protégé (LBA ≥ 104, > 5% cellules, brosse ≥ 103, PDP ≥ 103) Examen bactériologique non protégé (sécrétions bronchiques ≥ 106) 3. Méthodes microbiologiques alternatives : Hémocultures, culture positive du liquide pleural, culture d’un abcès pleural ou pulmonaire Examen histologique du poumon Méthodes microbiologiques diagnostiques alternatives modernes et validées (Ag, biologie moléculaire, ..)

INFECTION PULMONAIRE (2) Chez un patient hors VM (pneumopathie possible) Et : 4. Bactériologie des crachats ou examen non quantitatif des sécrétions bronchiques 5. Aucun critère microbiologique Pneumopathie clinique Absence de radiographie pulmonaire possible Un signe systémique (fièvre ou aggravation de dépendance) Et au moins trois signes cliniques

BACTÉRIÉMIE Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique sauf pour les germes suivants (SCN, Bacillus sp., Micrococcus, Propionibacterium sp., Pseudomonas autre qu ’aeruginosa) Au moins 2 hémocultures positives pour les germes non pathogènes

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER ILC (1) Bactériémie / fongémie liée au CVC : dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique Et culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVC ≥ 103 UFC/mL, ou rapport Hémoc. quantitative centrale/périph > 5, ou DDP > 2 h.) ILC locale : Culture du CVC ≥ 103 UFC/mL Purulence de l’orifice d’entrée ou tunnellite ILC générale : Régression des signes infectieux à l’ablation du CVC

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER (2) Bactériémie sur CVP - Bactériémie / fongémie dans les 48 heures encadrant le retrait du CVP Et : culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVP ≥ 103 UFC/mL) ou présence de pus au site d’insertion du CVP, en l‘absence d’autre cause infectieuse identifiée ILC locale (culture + ou signes locaux) et générale sur CVP Cathéter artériel, de dialyse et CVC de longue durée = CVC Colonisation du cathéter : hors définition, mais peut être utilisé pour la surveillance en réanimation

MICROORGANISMES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES

FLORE BACTÉRIENNE PATIENTS HOSPITALISÉS Autres patients FLORE ENDOGENE Personnel Environnement Environnement FLORE TRANSITOIRE Antibiothérapie COLONISATION INFECTION Nouvelle hospitalisation PORTAGE PROLONGE

LA MAJORITÉ DES MICRO-ORGANISMES NE SONT PAS PATHOGÈNES : NOTION DE NICHE ÉCOLOGIQUE Eaux douces, mer, résiduaires sols propres et contaminés Végétaux Animaux Homme: les flores Cutanée tube digestif autres muqueuses

PATHOGÈNES OPPORTUNISTES Présence normale chez l’être humain ou dans son environnement Profitent d’une diminution des défenses (spécifiques, non spécifiques, barrière cutanée) pour provoquer une infection Il s’agit de certains micro-organismes parmi : - les flores commensales humaines - les flores saprophytes humaines ou environnementales

LES MICRO-ORGANISMES PATHOGÈNES SPÉCIFIQUES Présence anormale Entraîne le plus souvent une maladie infectieuse Exemples : Mycobacterium tuberculosis Salmonella typhi V. de l'Hépatite C

RAPPELS NOTIONS GÉNÉRALES FLORE MICROBIENNE DES MAINS Flore résidente S. non aureus, Corybacterium spp. Propionibacterium spp. Eliminée difficilement et se reforme vite Flore transitoire Composée de flores commensales rhino-pharyngées et digestives du sujet et de la flore hospitalière (dont BMR) S. aureus : 20-25% du personnel soignant (colonisation temporaire) Acquise transitoirement après contact contaminant Plus facilement éliminée que la flore résidente

FLORE INTESTINALE

CHAMPIGNONS Candida albicans est une levure normale des muqueuses (bouche, vagin). Dans certaines conditions, particulièrement quand l'hôte connaît une dépression passagère de ses défenses immunitaires ou est atteint de certaines maladies (diabète), cette levure devient pathogène et provoque des candidoses (muguet ou candidose blanche des muqueuses). Candida est ce que l'on appelle un pathogène opportuniste.

CANDIDA ALBICANS : pathogène opportuniste

ASPERGILLUS NIGER moisissure, IAS exogène sur parties métalliques

NOTIONS QUANTITATIVES : RÉSERVOIRS HUMAINS Flores normales peau : 102 à 106 ufc / cm2 salive : 108 ufc / ml selles : 1012 ufc / g Infections sécrétions trachéales :  104 ufc / ml urines :  105 ufc / ml

FLORES SAPROPHYTES OU ENVIRONNEMENTALES Ubiquitaire: Eau, terre, végétaux, etc.. Particularité environnement hospitalier : Exemple des surfaces micro-organismes saprophytes (Bacillus, Aspergillus..) micro-organismes commensaux (relargués par les êtres humains ) Eau Pseudomonas aeruginosa

NOTIONS QUANTITATIVES RÉSERVOIRS ENVIRONNEMENTAUX Eau du réseau : seuil de potabilité : < 100 ufc/ml (à 22°C) Alimentation : légumes surgelés : 5. 105 ufc / g (à 30°C) Produits déshydratés : 3 . 104 ufc / g plantes médicinales/infusions : 106 ufc / g dont levures et moisissures : 105 ufc / g Terre : 1012 ufc / kg

BACTÉRIES RESPONSABLES D’INFECTIONS NOSOCOMIALES - PLACE RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES Bactéries communautaires délai <7j, E.coli et S.aureus métiS (flore endogène du patient), fréquemment “sensibles” aux antibiotiques Bactéries hospitalières délai>7j, Klebsiella, S.aureus métiR, P.aeruginosa.… (flore exogène provenant personnel, autres patients, environnement..). Fréquence de plus en plus grande des bactéries “multi résistantes” aux antibiotiques

S.aureus méti-R ou SARM (1) France: 40 % des souches de staphylocoques presque toujours nosocomiaux mais de plus en plus de cas communautaires Pays nordiques < 5 % mais tendance à l’élévation Importance dépistage résistance au laboratoire (tests spécifiques) Dépistage et réponse rapide en 24h (milieux, PCR) Antibiogramme 24 à 48h.