Jean-baptiste BARBARY; ARCO 24/10/2007 Me L. 41 ans Jean-baptiste BARBARY; ARCO 24/10/2007

Antécédents Alcoolisme chronique Pas de suivi médical Pas de traitement

Histoire de la maladie AEG depuis un an, amaigrissement Dans la nuit du 6 au 7 octobre: saignement « par le bas » d’après le conjoint Le 07: chute avec perte de connaissance SAMU: G=15, dyspnée, SpO2=74%, PA=100/53, FC=120, pâleur, marbrures. Abdomen météorisé avec hépatomégalie et hépatalgie. Hemocue=2,6g/dl. Pas de saignement extériorisé Remplissage vasculaire, IOT

Aux Urgences PA=87/45, FC=107, SpO2=99% Pose d’une voie veineuse fémorale Arrêt cardio-respiratoire de 5min TR: pas de sang Hb=2,7g/l, VGM= 78,6 RP: Sd alvéolaire bilatéral FOGD: pas de sang, pas de varices Echo abdo: pas d’épanchement péritonéal

Traitement aux urgences Remplissage par sérum physio et macromolécules Transfusion 7 CG Noradrénaline Antibiothérapie: ceftriaxone, ofloxacine

Arrivée en réanimation médicale Hypothermie à 33,4°C FC= 94, PA=104/70 Souffle tubaire bilatéral TV et TR: pas de sang Point de ponction du KT fémoral hémorragique Hb=76g/l, ASAT=68, ALAT=14, GammaGT=664 GDS PH=7,18 PCO2=30,7 PO2=69 HCO3-=10,9 Lactates=6,5

Évolution vers un état de choc avec SDRA (PaO2/FiO2= 43), insuffisance rénale aigue, thrombopénie, troubles de la coagulation, défaillance cardiaque droite.

Attitude thérapeutique immédiate Sédation par midazolam+fentanyl Augmentation des doses de noradrénaline Curarisation Ajout de NO 5ppm Antibiothérapie par ceftriaxone+metronidazole Hemisuccinate d’hydrocortisone Transfusion de PFC Dialyse continue, ablation du KT fémoral hémorragique

Attitude diagnostique Echo abdo: hépatomégalie stéatosique, poumon droit hépatisé, doute sur quelques collections hématiques Echo doppler du pli inguinal: bonne perméabilité, pas de formation anévrysmale TDM abdo-pelv IV+: épaississement avec signes de degenerescence au niveau de la muqueuse du colon droit et recto-sigmoïdienne, éléments hyperdenses dans la lumière du colon droit compatible avec un saignement intraluminal

TDM abdo-pelvien

évolution Amélioration hémodynamique, sevrage rapide de la noradrénaline Coloscopie: normale Amélioration respiratoire, sevrage du NO, extubation à J 11 Bactériologie négative

Exploration de l’anémie Anémie normochrome légèrement microcytaire Arégenerative Haptoglobine normale, LDH=664, BT=44, BC=20, schyzocytes négatifs Ferritinémie=969, fer=38, coef de saturation=105% B9:inférieur au seuil de détection B12 normale Myélogramme: moelle riche, pas d’infiltration blastique, aspect compatible avec une cytopénie périphérique ou mixte. Coloration de Perls normale, quelques micromégacaryocytes

Anémie d’étiologies multiples VGM initial non interprétable car IDH élevé (=hématies de volumes différents) Pas de signes de myelodysplasie, hormis les micromegacaryocytes Cause hémorragique peu probable car pas de regeneration massive Bilan martial compatible avec une hémochromatose; probable carence relative par stockage hépatique et mauvaise utilisation, mais, coloration de Perls normale Folates plasmatiques bas; un déficit pur en folates ne peut pas expliquer l’anémie, en raison de l’absence de pancytopénie. Carence vraie affirmée par le dosage des folates intra-erythrocytaires

Au total État de choc d’origine indéterminée SDRA multifactoriel (défaillance cardiaque, remplissage massif, OAP lésionnel?) Probable anémie de base, multifactorielle