Dénutrition et démence du sujet âgé Comparaison des déterminants à la pratique du dépistage par le médecin généraliste en Savoie et en Isère Y. Gaboreau, Gavazzi G. Département de Médecine Générale, UJF Grenoble, Clinique de Médecine Gériatrique, CHU grenoble

Introduction La dénutrition : 4 à 10% des plus de 75 ans La démence : 17,8% des plus de 75 ans N = 496 (%) Dénutrition Démence Utilité d'un dépistage 329 (72,2) 338 (73,2) Annuel Dépistage systématique 127 (26,6) 116 (24,4) annuel réalisé Dépistage systématique 57 (11,9) 83 (17,5) tous les 2 à 5 ans réalisé Y. GABOREAU. Intérêt et réalisation du dépistage de syndromes gériatriques par le médecin généraliste. Etudes de la dénutrition, de la chute et de la démence chez le sujet de 75 ans en Savoie et en Isère. Thèse 2009 Pathologies graves, Maladies sous estimés, sous diagnostiqués : 400 000 ttt, et 850 000 cas Éclairage médiatique fort Thèmes fondamentaux Approche globale du sujet âgé Recommandations nationales et internationales émises

Objectif principal Chez le médecin généraliste, comparer les facteurs déterminants la réalisation du dépistage annuel de ces 2 pathologies chez le patient âgé de 75 ans dans les départements de Savoie et d'Isère

Matériel et méthode Étude transversale, analytique Statistique Tous les médecins généralistes contactés des 2 départements par mail et/ou par courrier postal Statistique Khi deux, Khi deux de Mac Nemar, Student et Régression logistique multivariée Critères d'inclusions Etre médecin généraliste, en exercice libéral au cabinet, dans l'un des 2 départements, inscrit à l'Ordre des médecins. Critères de non inclusion Retraité, remplaçant, salarié à temps plein, les « spécialistes », autre département

Résultats Caractéristiques de population 1836 médecins contactés 493 (26.85%) réponses analysables Homme 66.9% Âge moyen 49.96 ans (+/- 8.47) Isérois 68.1% Exercice individuel 45.6% >70 hs de travail/sem. 70%

Résultats Freins au dépistage Facteurs de non réalisation Dénutrition Démence p-value * Effectif, (pourcentage) Ciblage des patients 175 (60,4) 169 (57,6) NS Oubli du dépistage 78 (26,6) 13 (4,7) < 0,001 Dégradation des conditions 52 (18,1) 44 (15,9) nb insuff de travail Connaissances insuffisantes 55 (19) 53 (19,2) NS Manque de temps 44 (15) 57 (21) p = 0,01 Reconnaissance financière 34 (11,9) 37 (12,6) NS Insuffisante * Test statistique par Khi deux de Mac Nemar

Résultats Freins au dépistage Facteurs de non réalisation Dénutrition Démence p-value * Effectif, (pourcentage) Plateau technique 21 (7,2) 17 (6,2) NS insuffisant Motivation insuffisante 19 (6,5) 17 (6,2) NS Non compliance 10 (3,8) 14 (4,8) nb insuffisant Adresser à un confrère 9 (2,8) 93 (31,7) p < 0,001 Sujet sans intérêt 1 (0,3) 1 (0,4) nb insuffisant * test statistique par Khi deux de Mac Nemar

Déterminants du dépistage annuel (régression logistique multivariée) Facteurs Indépendants Dénutrition Démence OR (IC 95) ; p-value Age 0,91 (0,99 – 1,03) ; p = 0,23 1,055 (1,007-1,106) ; p = 0,038 Exercice en Savoie NS 0,39 (0,18 – 0,85) ; p = 0,017 Qualité de l'information reçue 1,44 (1,09 – 1,92) ; p = 0,011 0,52 (0,25 – 1,08) ; p = 0,79 Sentiment d'utilité du 0,41 (0,15 – 1,1) ; p = 0,075 3,67 (1,14 -11,81) ; p = 0,03 dépistage annuel

Déterminants du dépistage annuel (régression logistique multivariée) Facteurs Indépendants Dénutrition Démence OR (IC 95) ; p-value Difficultés sociales ressenties NS 0,4 (0,19 – 0,84) ; p = 0,016 dans la PEC du patient âgé Renforcement de la surveillance du patient âgé par une augmentation de : la durée de consultation 2,15 (0,8 – 5,8) ; p = 0,13 1,93 (0,94 – 3,97) ; p = 0,07 la fréquence des consultations 1,08 (0,46 – 2,55) ; p = 0,86 2,59 (1,27 – 5,28) ; p = 0,009 Pourcentage de patients âgés dénutris suivis 1,01 (0,994 – 1,032) ; p = 0,18 Pourcentage de patients âgés déments suivis 0 – 9 0,94 (0,22 – 4,1) ; p = 0,936 10 – 29 0,28 (0,12 – 0,67) ; p = 0,004 30 – 49 0,34 (0,14 – 0,84) ; p = 0,019 50 et plus Référence

Discussion : le dépistage précoce systématique Non recommandé par la HAS mais démarche diagnostique a proposer en cas de signe d'alerte (démence) ; Régulièrement devant la fréquence des situations à risque (dénutrition) Intérêt du ciblage HAS. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées Recommandations Mars 2008 HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Argumentaire. Avril 2007.

Discussion : Le dépistage précoce systématique INSERM recommande sur des critères indirects : Importance de la maladie Adéquation de la durée de la phase précoce : 2 ans Performances des tests diagnostiques très satisfaisantes Efficacité de la prise en charge après la détection précoce Acceptabilité par le système de santé Acceptabilité pour la population du dépistage précoce (Paquid, 3C) Reco : difficultés dans l'annonce du diagnostic : le médecin qui pose le diagnostic à la responsabilité de son annonce Maladie d'Alzheimer - Enjeux scientifiques, médicaux et sociétaux. INSERM. 673 pages Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées Recommandations Mars 2008 • importance de la maladie : la maladie est fréquente, grave et représente un coût très important pour la société. Ce critère est donc validé ; • adéquation de la durée de la phase précoce : la maladie d’Alzheimer évolue sur plusieurs années, la phase précoce elle-même, qu’on peut définir empiriquement jusqu’à un MMSE de 20, s’étalant sur 1 à 3 ans. Cette durée laisse largement le temps de réaliser une détection. Ce critère est donc validé ; • performances des tests diagnostiques : il existe des critères cliniques et des tests neuropsychologiques dont les performances en termes de sensibilité, de spécificité et de valeur prédictive sont très satisfaisantes (Boustani et coll., 2003). Cependant, en situation de détection précoce et notamment en l’absence de recours aux soins spontané ou d’informant fiable, l’application de ces critères est difficile. Ce critère est validé sous réserve d’un recours spontané au système de soins ; • efficacité de la prise en charge après la détection précoce : les traitements médicamenteux et non médicamenteux améliorent–au moins à court terme – le pronostic des malades quand ils sont diagnostiqués. La découverte d’une cause curable de démence est également à mettre au crédit de la détec- tion précoce, même si ces causes sont rares. Enfin, le diagnostic devrait per- mettre d’éviter les conséquences de l’absence de diagnostic décrites précédemment. Cependant, aucun essai n’a été réalisé en l’absence de recours aux soins. Ce critère est validé sous réserve d’un recours spontané au système de soins ; • acceptabilité par le système de santé : la détection précoce des troubles pouvant se faire par le médecin généraliste, le système de santé a la capacité d’atteindre les sujets ciblés, à condition que la charge de travail accrue soit prise en compte. Cependant, en début des troubles, un bilan neuropsycholo- gique et un avis spécialisé sont souvent indispensables pour établir un dia- gnostic. En fait, l’accès au bilan neuropsychologique n’est pas facile, voire pas possible partout, et son financement ne fait pas toujours l’objet d’une cotation spécifique pour un remboursement de l’acte. Ce critère est validé sous réserve d’un accès à l’expertise diagnostique ; • acceptabilité pour la population : en cas de déni et de non recours spontané aux soins, les patients peuvent ne pas accepter les procédures de détection. Ils peuvent également refuser le recours au spécialiste en cas de suspicion à confirmer. Nous ne connaissons pas les éventuelles conséquences néfastes d’une détection précoce systématique, cependant l’expérience d’études de cohortes comme Paquid ou 3C au cours desquelles une recher- che systématique des cas est pratiquée, montre que les effets négatifs sont extrêmement rares, puisqu’il n’a pas été enregistré de réactions catastrophi- ques après la détection de plus de 500 cas. Le problème majeur est l’annonce et l’accompagnement du diagnostic pour les malades et leurs familles. Ce cri- tère est validé sous réserve d’un accompagnement du malade et de sa famille au moment du diagnostic.

Discussion : traitement médicamenteux Efficacité prouvée sur le ralentissement des symptômes de la maladie à un stade léger (MMS >20) à modéré (10 à 20) de la DTA. Traitement plus efficace si prescrit précocement et sur le long terme au moment Birks J, Harvey RJ. 2006. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. The Cochrane Database of Systemic Reviews Loy C, Schneider L. 2006. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. The Cochrane Database of Systemic Reviews. Seltzer B, Zolnouni P, Nunez M, et al. 2004. Efficacy of donepezil in early-stage Alzheimer disease: a randomized placebo-controlled trial. Arch Neurol 61(12): 1852–1856 la Commission de transparence de la HAS en 2007 a classé le SMR et ASMR des 4 molécules disponible avec un SMR important. Mais l'ASMR (amélioration du SMR)était mineure. Selon l'OPEPS 2005, moins d'un tiers des patients malades seraient ttt par ces molécules avec une tendance très lente à l'augmentation (p 302). Globalement, les deux tiers des patients sous traitement ont au minimum une stabilisation de leur MMSE pendant un an (un tiers des patients a gagné 2 points), discrete amélioration des echelles ADL et IADL, prévention sur la première apparition des symptomes psychotiques et d'agitation, diminue la rapidité d'entrée en institution où les circuits neuronaux ne sont pas encore trop lourdement touchés. But : maintenir le niveau initial des capacités cognitives et les fonctions ADL

Discussion Limites de l’étude Limite d’âge Biais de sélection Biais de mémorisation

Conclusions Freins communs : ciblage, connaissances, reconnaissances financières, motivation, plateau technique Freins spécifiques indépendants: Dénutrition : oubli Démence : temps, confrère Promoteurs spécifiques indépendants : Dénutrition : qualité de l'info reçue Démence : Isère, sentiment d'utilité,renforcement de la surveillance,% de patients déments suivis, âge du médecin Perspectives : Études des pratiques gériatriques de dépistage et de prise en charge de ses trois thèmes et Typologie de pratiques gériatriques

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