Pr J.M. Besnier Service de Maladies Infectieuses - CLIN CHU Tours INFECTIONS NOSOCOMIALES Les risques dans les établissements de santé Prévention des Infections Nosocomiales Pr J.M. Besnier Service de Maladies Infectieuses - CLIN CHU Tours

INFECTIONS NOSOCOMIALES Situation actuelle et définition générale

Enquête Nationale Prévalence 2001 CHU Tours Inter-région France N malades 1380 58 595 305 656 N infectés 88 3509 21 010 (6,4 %) (6 %) (6,87 %) dont N infectés dans établissement 5,7 % 5,5 % 5,9 %

Enquête Nationale Prévalence 2001 et 2006 CHU Tours Inter-région France France 2001 2006 N malades 1380 58 595 305 656 N infectés 88 3509 21 010 (6,4 %) (6 %) (6,87 %) 4,9% dont N infectés dans établisst 5,7 % 5,5 % 5,9 % 4,3%

Répartition des IN acquises Selon le site (CHU) Selon le germe (France) N % E. coli 4452 22,6 S. aureus 3913 19,8 P. aeruginosa 2199 11,1 Entérocoque 1178 6 4200 décès/an, en France, attribuables aux IN %

2001 sans les bactériuries asymptomatiques Enquête nationale de prévalence 2006 CHRU de Tours Infectés = 5,32 % [4,3 – 6,6] Infections acquises = 5,05 % 2001 sans les bactériuries asymptomatiques

IN: Distributions et conséquences

Historique 1850 Lavage des mains (Semmelweiss) 1935 Pavillons rougeole 1972 Résolution du Conseil de l'Europe 1973 Loi hospitalière C.L.I. 1984 Recommandations du Conseil de l'Europe 1985 C.H.S.C.T. 1988 C.L.I.N. (décret) 1992 C.L.I.N. (arrêté) 2000 Organisation de la lutte contre les IN

Définition générale (1) Infection acquise à l'hôpital Ni en incubation Ni présente Secondaire ou pas à un acte invasif Délai Habituel : 48 à 72 heures Plaie opératoire : 30 jours Prothèse et implant : 1 an à l'admission

Définition générale (2) Infections bactériennes Bactéries multi-résistantes Bactéries sensibles Infections virales Infections fongiques

INFECTIONS NOSOCOMIALES Indicateurs

Principes et recommandations Surveillance spécifique : secteurs hospitaliers les plus exposés sites infectieux les plus fréquents ou les plus graves Surveillance clinique, aidée par les données du laboratoire de microbiologie Utilisation de définitions reconnues et reproductibles

Enquête de prévalence Définition Objectifs Surveillance transversale des IN à un instant donné. Objectifs Sensibilisation de l'ensemble des personnels Estimation de la fréquence des IN Identification des patients à risque d'IN Etude des pratiques médico-chirurgicales (si associée à un audit des pratiques de soins)

Enquête de prévalence Intérêt Limites Bon rapport coût/efficacité Facilité Identification de référents en hygiène Limites Estimation peu précise Absence de détection des bouffées épidémiques Impossibilité d'identifier les facteurs de risque

Enquête d'incidence Définition Objectifs Surveillance longitudinale prolongée des IN Objectifs Détermination précise de la fréquence des IN Identification des facteurs de risque d'IN Etude des pratiques médico-chirurgicales (si associée à un audit des pratiques de soins)

Enquête d'incidence Intérêt Limites Méthode adaptée aux services à haute endémicité Mesure précise de la fréquence des IN (le plus souvent rapporté à la durée d'exposition au risque) Détection des bouffées épidémiques Limites Méthodologie très lourde, consommatrice de temps et de personnels

Taux de prévalence Taux global de prévalence = Nb de patients infectés un jour donné x 100 Nb de patients hospitalisés présents le même jour Taux de prévalence pour un site défini d'infection S pour une population P = Nb de cas de l'infection S un jour donné x 100 Nb de patients présents le même jour appartenant à la population P

Taux d'incidence (ou taux d'attaque) Taux d'incidence pour une population P = Nb de nouveaux cas d'infection dans la population P x 100 Nb de patients appartenant à la population P

Densité d'incidence Nb de nouveaux cas d'infection Durée d'exposition à un risque x 100 Ex. : Nombre d'infections urinaires / 100 journées-patients de sondage

Indicateurs de la résistance bactérienne Prévalence dans l’espèce Taux d’incidence pour 100 admissions directes (transferts internes exclus) en hospitalisation complète (> 24h) Densité d’incidence ou incidence par journées d’hospitalisation (1000 journées) Stratifier pour les principaux types de prélèvements les principaux types d’activité médicale

SARM : Incidence en Europe (Wise, JAC 2003;51(Suppl2):5-7)

Mean proportion of MRSA in blood isolates from hospitalized patients In Europe, countries such as France which were used to isolate hospital acquired MRSA, often PVL-negative, observed an increase in community acquired PVL-positive MRSA. The other europeans countries which almost didn’t have hospital acquired MRSA begin to isolate clonal community acquired MRSA possessing PVL genes. Mean proportion of MRSA in blood isolates from hospitalized patients from the period 1999-2001 (earss)

Létalité à SARM > SASM (CID 2003, 36: 53-59)

Surveillance de la fréquence des BMR

INFECTIONS NOSOCOMIALES Facteurs de risque et Physiopathologie

Epidémiologie Mortalité Coût Si sondage : risque de mortalité x 3 Décès directement imputable à l'infection = 0,1 % Décès associé à une infection urinaire = 0,72 % Coût 1992 : coût USA = 615 millions de $ = 181 $ par infection Durée de séjour Ú en moyenne de 2,4 jours

Facteurs de risque extrinsèques Instrumentations Endoscopie et/ou chirurgie : 20 % des infections Sondage urinaire (80 % des infections) Technique de pose Durée Chaque journée Ú le risque de 5 % à 10 % 1 jour : 1 à 5 %  8 jours : 50 à 100 % Type de drainage Système non clos

Facteurs de risque intrinsèques Sexe féminin Age > 50 ans Diabète Antibiothérapie préalable Vessie neurologique Diarrhée nosocomiale (taux x 8) Durée du séjour hospitalier

Colonisation : 3 portes d'entrée Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée Région périméatale souvent colonisée avant sondage si colonisée : risque d'infection x 2 à 4 Jonction entre sonde et collecteur Site de drainage du collecteur

Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée

2 voies de contamination Physiopathologie 2 voies de contamination Endoluminale (75 %) Transurétrale le long de la sonde (25 %)

Germes responsables (%) E. coli 42 Pseudomonas Enterobacter Klebsiella Serratia Entérocoque Richet (1985) Moro (1985) NNIS (1986- 90) Proteus 15 Staphylocoque 9 9 7 8 Candida 2 4 2 Divers 19 19 15 9 6 3 3 2 1 27 16 13 8 9 6 5 6 6 1

Physiopathologie Relations entre hôte et bactérie Modifications de la flore fécale Facteurs d'adhésion bactérienne : pili, hémagglutinine, Ag K Biofilm le long de la sonde : éléments bactériens (glycocalyx) et protéines urinaires Mauvaise vidange (résidu vésical) Lésions vésicales : sonde, ballonnet

Pneumonie nosocomiale - Epidémiologie 2e cause d'infection nosocomiale 0,5 à 1 % des patients hospitalisés Incidence plus élevée en réanimation : 20 à 40 % des patients 1re cause de décès par infection nosocomiale

Epidémiologie ? % 60 % 30 % 30 % 10 % 10 % BGN S. aureus Staph. 50 30 % 40 30 % 30 10 % 10 % 20 ? 10 BGN S. aureus Staph. Candida Autres Poly- coag. nég. sp. microbien

Deux types de pneumonie nosocomiale Précoces (< J5) : Flore oropharyngée commensale : Staph. méti-S Pneumocoque Haemophilus E. coli Facteur prédisposant : trouble de conscience Tardives (> J5) Germes hospitaliers multirésistants : Pseudomonas Staph. méti-R Acinetobacter KES Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée

la colonisation oropharyngée Physiopathologie Facteurs favorisant la colonisation oropharyngée Pathologies pulmonaires chroniques Antibiothérapie antérieure Diabète Présence d'une sonde d'intubation Dénutrition

Physiopathologie Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par : la présence d'une sonde nasogastrique l'impossibilité de boire l'usage de morphiniques ou de curares l'administration préalable d'antibiotiques Rôle de l'environnement mains du personnel médical et paramédical

Physiopathologie Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique

Physiopathologie Contamination directe possible par le matériel de ventilation : pièges à eau, nébuliseurs, circuits de ventilation.

Pneumonies "tout venant" Facteurs de risque Pneumonies "tout venant" Age > 70 ans Pathologie pulmonaire chronique Intubation Inhalation Altération de la conscience Chirurgie thoraco-abdominale récente

Pneumonies post-opératoires Facteurs de risque Pneumonies post-opératoires Hypoalbuminémie Score ASA élevé Durée de séjour hospitalier pré-opératoire > 7 jours Durée de l'intervention > 4 heures Chirurgie thoracique

Chez un patient intubé et ventilé Diagnostic Chez un patient intubé et ventilé Nécessité d'un diagnostic microbiologique fiable : distinguer infection pulmonaire et colonisation bronchique Brossage bronchique protégé Lavage broncho-alvéolaire Aspiration endotrachéale

Mortalité Mortalité attribuable?? Chastre. Ventilator-associated pneumonia. State of the art. Am J Resp Crit Care 2002

Mortalité : 30 à 60 % Facteurs pronostiques indépendants Age > 60 ans Pneumonie bilatérale Terrain sous-jacent précaire Détresse respiratoire associée Echec de l'antibiothérapie instaurée Responsabilité de P. aeruginosa ou Acinetobacter sp. Choc septique associé Risque x 2 en réanimation

Infection du site opératoire Présence de pus Peau Tissu sous-cutané Plan musculaire Viscères, os… Incision superficielle Incision plan profond

Les sites d'infections Infections de plaie opératoire Infections à distance du site opératoire respiratoires, urinaires, septicémies, cathéters… Intervention

Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System) Trois facteurs de risque indépendants sont retenus : Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 point Durée d'intervention supérieure à un temps "T": 1 point

Classification d'Altemeier (1) Type de chirurgie Risque infectieux Classe 0 (?) Hyper-propre < 1% Classe I Aseptique propre < 5 % Classe II Propre contaminée 10 - 20 % • ouverture d'un viscère creux avec contamination minime • rupture d'asepsie minime

Classification d'Altemeier (2) Type de chirurgie Risque infectieux Classe III Chirurgie contaminée 20 - 35 % • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées • contamination importante par le contenu digestif Classe IV Sale 20 - 50 % • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés • contamination fécale

Surveillance des ISO (1999-2000)

Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgical ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : Patient moribond

Surveillance des ISO (1999-2000)

Surveillance des ISO (1999-2000)

Risque infectieux en fonction du score NNISS Score NNISS (points) Risque infectieux (%) 0 1,5 1 2,6 2 6,8 3 13,0

Surveillance des ISO (1999-2000)

Plaies opératoires Voies de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements

Infections sur prothèses articulaires Modes de contamination Per-opératoire : voie externe Peau des malades Membre de l'équipe chirurgical Air ambiant Post-opératoire précoce Voie externe (peau, urines, flore intestinale) Voie hématogène Post-opératoire tardive (> 3 mois) Réactivation d'une infection latente

Plaies opératoires Voies de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements

Infections de plaie opératoire Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation

Infections de plaie opératoire Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé Hospitalisation pré-opératoire prolongée

Facteurs de risque d'acquisition d'une infection du site opératoire Terrain âge maladie sous jacente obésité infections préalables état nutritionnel Durée du séjour pré-opératoire Préparation pré-opératoire douche avec antiseptique type de rasage délai entre le rasage et l'intervention Intervention type de champs utilisés expérience de l'équipe chirurgicale hémostase durée de l'intervention hématome drainage des plaies opératoires

Le portage nasal de S. aureus augmente-t-il le risque d’infection ? Infection SARM chez Auteur (n pts) Porteurs Non porteurs p Mest, 1994 (484) 5/19 (26%) 6/465 (1,3%) < 0,0001 Chang, 1998 (30) 9/17 (53%) 0/22* Pujol, 1995 (488) 24/63 (38%) 6/341** (1,7%) < 0,001 8/84 (porteurs SASM)(9,5%) < 0,001 * : dont 3 porteurs SAMS ; ** : non porteurs SASM et SARM

Colonisation SARM et risque d’infection Colonisation à l’admission risque d’infection SARM vs SAMS : RR = 13 (IC 95% : 3-64) SARM vs pas de SA RR = 9.5 (IC 95% : 4-25) Acquisition pendant le séjour risque infection après colonisation RR = 12 (IC 95% : 4-38) SARM = Staphylocoque Aureus Résistant à la Méticilline CID 2004;39:776-82

Infections nosocomiales Les mains (infection manuportée) jouent un rôle essentiel dans l'infection nosocomiale Le lavage des mains est l'élément de base dans la lutte contre les infections nosocomiales

Ecosystème cutané Germes non pathogènes Germes pathogènes Environnement hospitalier Malade FLORE RESIDENTE FLORE TRANSITOIRE INFECTIONS NOSOCOMIALES Risque faible : - erreur asepsie - saprophyte multi-R Endémiques Epidémiques

FLORE CUTANEE flore de protection 102 à 103/cm2 Flore résidente ou flore de colonisation Microbiologie: surtout des Gram+ (CNS, Micrococcus Propionibacterium, Corynebacterium sp.), des Gram-(Acinetobacter sp., certaines entérobactéries). Caractéristiques flore de protection 102 à 103/cm2 se multiplie dans les couches supérieures de l’épiderme n’est diminuée que de moitié par un lavage au savon simple de 5 à 6 min. Pathogénicité minime sauf sur tissu stérile ou si présence de corps étranger.

FLORE CUTANEE bactéries: Gram+ , Gram- virus levures Flore transitoire ou flore de contamination: principale cause des transmissions croisées Microbiologie: bactéries: Gram+ , Gram- virus levures Caractéristiques se trouve par accident sur la peau éliminée par une bonne hygiène des mains ne se multiplie pas ne colonise pas Pathogénicité dépend de type de germes - virulence du germe quantité de germes - résistance de l’hôte

Flore cutanée des mains du personnel en réanimation Présence de germes pathogènes Médecins 31 % Infirmières 17 % Nombre moyen de colonies de germes pathogènes Médecins 7 x 104/main Infirmières 4 x 104/main

Action comparée de différents agents utilisés pour les mains Lors d’une procédure de 1’

Efficacité comparative de la friction alcoolique et du savon désinfectant tiré de Swiss-Noso

Een andere study wat recentelijk door didier pittet en zijn team werd beschreven in de lancet aantoont dat de attack rate van MRSA en de prevalence van nosocomiale infecties direct verbonden zijn met een verbetering van de handhygiene 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-1312

INFECTIONS NOSOCOMIALES Système de lutte contre les infections nosocomiales

Organisation de la LIN Organigramme Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN 1995 Haut Conseil de Santé publique Antennes régionales de LIN CTINILS 2004 GROUPILIN 2006 1992 5 CCLIN Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) 2006 Correspondants médicaux et paramédicaux en Hygiène Hospitalière 2000 EOHHPIN PATIENT

Organisation de la LIN Organigramme Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN DGS: Direction générale de la santé DHOS: Direction de l’hospitalisation et de l ’organisation des soins Cellule IN: Élabore, coordonne, évalue la politique nationale de lutte contre les IN et Travaille en collaboration sur le risque infectieux en milieu extra hospitalier et le risque lié aux soins CTINILS GROUPILIN Antennes régionales 5 CCLIN Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) Correspondants médicaux et paramédicaux en Hygiène Hospitalière EOHHPIN

Organisation de la LIN Groupe de pilotage Créé en 2004 et officialisé par arrêté du 14 novembre 2005 Le groupe a pour principales missions : de suivre et renforcer les actions et l ’ évaluation du programme de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008  coordonner les actions des CCLIN Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN CTINILS GROUPILIN Antennes régionales 5 CCLIN Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) Correspondants médicaux et paramédicaux en Hygiène Hospitalière EOHHPIN

Organisation de la LIN Groupe de pilotage Arrêté du 14 novembre 2005 Art. 2. - Sont membres de droit : – le directeur général de la santé ou son représentant ; – le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins ou son représentant ; – le directeur général de l’Institut de veille sanitaire ou son représentant ; – le président du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins ; – les responsables ou les représentants des cinq centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales;

Organisation de la LIN Groupe de pilotage Arrêté du 14 novembre 2005 Art. 2. - Sont membres de droit : – les présidents ou les représentants de la Fédération hospitalière de France, de la Fédération de l’hospitalisation privée et de la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés ; – un représentant de la conférence des directeurs des agences régionales de l’hospitalisation ; – un représentant de la conférence des directeurs de centre hospitalier ; – un représentant de la conférence des directeurs de centre hospitalier universitaire ;

Organisation de la LIN Groupe de pilotage Arrêté du 14 novembre 2005 Art. 2. - Sont membres de droit : – un représentant des usagers. Art. 3. - Quatre personnes qualifiées sont membres désignés par arrêté du ministre chargé de la santé.

2. d'élaborer des avis ou recommandations Organisation de la LIN CTINILS Par arrêté du 23 septembre 2004, le comité a pour missions : 1. de fournir une expertise en matière d'évaluation et de gestion du risque infectieux 2. d'élaborer des avis ou recommandations 3. d'examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative au risque infectieux chez l'homme en milieu de soin. Ministère de la santé DGS - DHOS Cellule IN CTINILS GROUPILIN Antennes régionales 5 CCLIN Instance de consultation et de suivi chargée de la LIN (CLIN) Correspondants médicaux et paramédicaux en Hygiène Hospitalière EOHHPIN

La lutte contre les infections nosocomiales en France CLIN L’organisation de la lutte contre les IN (ou infections hospitalières) est obligatoire dans tous les établissements publics et privés, qui doivent mettre en place des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (Décret 99-1034 du 6/12/1999, Circulaire 645 du 29/12/2000). C.CLIN Les 5 Centres de Coordination de la Lutte contre les IN, créés en 1992 (Arrêté du 3/08/1992) ont pour objectif de coordonner et de soutenir les actions de lutte contre les IN conduites par les établissements de soins de leur inter-région (Circulaire 645 du 29/12/2000).

La lutte contre les infections nosocomiales en France Le CTIN devenu CTINILS Le Comité Technique National des IN propose les orientations prioritaires de la lutte contre les IN et élabore des outils méthodologiques destinhés au personnel hospitalier et en particulier au CLIN (Arrêté du 3/08/1992 modifié par l’Arrêté du 19/10/1995) Devient le CTINILS ou Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections liées aux Soins (Arrêté du 3 Août 2004). Réseau National de Santé Publique (R.N.S.P.), devenu Institut National de Veille Sanitaire

C.T.I.N.I.L.S. Composition 20 personnes qualifiées, dont IDE hygiéniste Médecin hygiéniste Pharmacien hygiéniste Médecin de santé publique Médecin infectiologue Microbiologiste Virologue Pharmacien hospitalier Epidémiologiste Réanimateur … A titre consultatif DG de l’INVS DG de l’ANAES DG de l’AFSSAPS SSA D de la Sécurité Sociale DGS DHOS MISP Association d’usagers CCLIN RAISIN

Réseau Régional d’Hygiène Equipe Opérationnelle ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Niveaux National Inter-régional Régional DGS CTINILS C.CLIN Réseau Régional d’Hygiène CLIN Niveau Local = Hôpital Equipe Opérationnelle d’Hygiène Correspondants Services

C.T.I.N.I.L.S. Programme 2004-2008 Améliorer l’organisation des soins et les pratiques professionnelles Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de lutte contre les IN Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance et du signalement des IN Renforcer l’information du patient et la communication sur les IN Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l’impact, la prévention et la perception des IN

C.T.I.N.I.L.S. Mise en place du Tableau de Bord Surveillance des ISO Existence (oui/non) d’une surveilance des ISO Taux d’ISO Taux de SARM Consommation SHA Indicateur composite A partir du bilan d’activité du CLIN + items à définir Consommation antibiotique

C.T.I.N.I.L.S. Objectifs pour 2008 Tableau de bord sur les IN dans tous les établissements Participation d’au moins 75% des services de chirurgie à un réseau de surveillance de l’incidence des ISO Au moins 75% des S. aureus isolés en court séjour, sensibles à la méticilline Au moins 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonne pratique Au moins 75% des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des AB Au moins 75% des hôpitaux identifient au sein du livret d’accueil leur programme de lutte contre les IN

Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé Les structures de lutte contre les infections nosocomiales CLIN Equipe opérationnelle d’Hygiène Hospitalière et de Prévention des IN Correspondants en Hygiène Hospitalière Programme d’action de lutte contre les IN Décret 6 décembre 1999 Arrêté 17 octobre 2000 Circulaire 29 décembre 2000

(Décret 6/12/99 et Arrêté 26/12/00) Structures de lutte contre les infections nosocomiales « La lutte contre les infections concerne l’ensemble des activités de l’établissement et implique tous les professionnels de l’établissement » Composition (Décret 6/12/99 et Arrêté 26/12/00) Nombre et qualité des membres fixé par le CA + Invités permanents ou occasionnels : Cliniciens Services économiques Formation continue Qualité et gestion des risques CHSCT Instances ... Mission Instance de proposition et de programmation Instance consultative (aménagement, circuits, équipement)

Composition du CLIN (22 membres) a) Pdt de CME ou son représentant b) Représentant légal de l’établissement ou personne déléguée c) Médecin responsable de la médecine du Travail d) Direction SSI e) 1 pharmacien (article L.595-1) f) 1 biologiste g) 2 membres proposés par la CME Médecin Chirurgien h) Responsable équipe opérationnelle d’hygiène

Composition du CLIN (22 membres) i) Médecin responsable information médicale j) 1 membre de l’Equipe opérationnelle d’hygiène k) 1 IDE à activité de soins l) 5 professionnels para-médicaux ou médico-techniques m) 5 membres proposés par la CME (Médecin, pharmacien, sage-femme), dont Maladies infectieuses Epidémiologie Pdt Comité Médicament et Dispositifs Médicaux + représentant(s) des usagers (1 réunion annuelle)

Equipe opérationnelle d’Hygiène Hospitalière et de Prévention des Infections Nosocomiales Composition Médecin / Pharmacien (1/800 lits) Infirmières (1/400 lits) Secrétariat commun avec CLIN Missions Mise en œuvre et évaluation de programme Recommandations techniques Surveillance Formation Investigations et interventions

Partenaires de la lutte contre les IN Services Administration techniques DIM Médecine Travail Services médico- techniques Services cliniques Ecoles professionnelles Organes de lutte contre IN CLIN EOHH Correspondants en hygiène (?) Instances et Commissions CME/CA Direction Soins CHSCT Comité médicament Commission AB Cellule vigilances Formation continue

Programme d’actions «Qualité et sécurité des soins» du COM Préparé par le CLIN, en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’HH Requiert l’adhésion de l’ensemble des professionnels Proposé à la CME et la CSSI Mesures de prévention Programme de surveillance Formation et information Evaluation des actions

C.L.I.N. - Missions (1) Prévention des IN Recommandations pratiques des bonnes pratiques d’hygiène Pour garantir la sécurité des personnes soignées et des personnels de santé, vis-à-vis du risque infectieux «100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN» Attention particulière sur Utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple Prévention du risque ATNC Prévention de la dissémination des BMR Bon usage des antibiotiques Prévention du risque légionelles C.L.I.N. - Missions (1)

Prévention des IN «100 recommandations» Hygiène de l’environnement hospitalier Stérilisation Désinfections des dispositifs médicaux Hygiène générale de l’établissement Eau Air (Blocs opératoires) Surfaces Prévention risque aspergillaire Linge, déchets,... Mesures d’isolement Précautions standard Mesures spécifiques (isolement protecteur, septique)

Prévention des IN «100 recommandations» (suite) Protection vis-à-vis des AES et liquides biologiques Prévention de la diffusion des BMR Programme de maîtrise des BMR Hygiène des mains Bon usage des antibiotiques Identification des patients porteurs, infectés ou colonisés Isolement, signalisation, et éventuellement décontamination des patients porteurs de BMR

Gants ôtés = hygiène des mains PRÉCAUTIONS STANDARD Hygiène des Mains SHA Port de gants eau+savon Solution Hydro-Alcoolique Surblouses si risque de projection Masques Lunettes OU X Germes AES Gants = 1 soin = 1 patient Gants ôtés = hygiène des mains X si risque de projection ou d’aérosolisation

Hygiène des mains et Infections Nosocomiales 48% 66% Compliance SHA Hygiène des mains : Avant et APRES Chaque malade D.Pittet Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections J Hosp Infect 2001 ; 48 : S40-S46

Légionellose dans les établissements de santé BEH 3O Juillet 2002

Prévention du risque légionelles (1) Circulaire 22 avril 2002 Expertise des installations de distribution d’eau Définition d’un protocole et d’un calendrier de surveillance des installations Suivi des températures Suivi des concentrations en légionelles Protocole d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau Carnet sanitaire pour chaque installation de production d’ECS

Prévention du risque légionelles (2) Circulaire 22 avril 2002 Protocole de mesures préventives pour les patients à haut risque Définition des patients à haut risque Point d’usage à risque : douches Filtres terminaux, si légionelles > 50 ufc/l ou interdiction de douche Procédure de diagnostic et signalement d’une légionellose Protocole d’intervention en cas de concentration anormale en légionelle

Bon usage des antibiotiques dans les établissements Circulaire 2 Mai 2002 Améliorer la qualité de la prescription des AB dans les établissements 20 - 50% des prescriptions AB inappropriées ! Commission des antibiotiques Médecin référent Promouvoir sur le terrain les actions de bon usage Diffusion des recommandations Actions de formation et d’évaluation Système de dispensation contrôlée

Relation entre consommation AB et résistance ? * : Inf Control Hosp Epidemiol 1998; 19 : 388-394 ** : Clin Infect Dis 1999; 29 : 245-252 Projet ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology) Phase 1* : 8 hôpitaux, USI et non-USI 6 mois (1994-1995) Phase 2** : 41 hôpitaux, USI et non-USI 12 mois (1996-1998)

Consommation antibiotique ICARE - Phase 1 (Inf Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 388-394)

Consommation antibiotique ICARE - Phase 1 (Inf Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 388-394)

Consommation antibiotique et Résistance bactérienne Activité Phénomène épidémique Modification de l’écologie bactérienne Phénomène de substitution Résistance Phénomène épidémique Non respect des mesures d’hygiène Consommation antibiotique ? Leur confrontation est «hasardeuse», et doit tenir compte de : Type d’activité Germes Antibiotiques

Comité des antibiotiques Réunir tous les partenaires concernés par l'antibiothérapie Evaluer l'antibiothérapie et les comportements des prescripteurs Consommation Ecologie Améliorer la prescription Education : diffusion des informations sur les antibiotiques et leur utilisation Aide à l'utilisation rationnelle des antibiotiques : protocoles écrits et évaluation de leur suivi Coût

Protocole Ecrit avec toute l'équipe Situations cliniques Antibiotiques curatif et prophylaxie Antibiotiques nature, voie, posologie durée alternative Accessible à tous Révision annuelle Evaluation du respect du protocole

Prévention des IN «100 recommandations» (suite) Prévention des infections de site opératoire Préparation cutanée Procédure chirurgicale Environnement Antibioprophylaxie Prévention des infections urinaires Prévention des pneumopathies nosocomiales Prévention des infections liées aux cathéters Prévention des IN chez les sujets agés, et en pédiatrie

Plaies post-opératoires Prévention des infections Préparation du malade antisepsie pré et peropératoire dépilation régime, décontamination digestive... Vérification régulière du bloc opératoire Antibioprophylaxie Soins post-opératoires

Définition Administration d'antibiotiques Avant la contamination bactérienne potentielle Du fait d'une situation à risque Durant un geste opératoire SFAR (1992), Canadian Infectious Disease Society (1994),American Society of Hospital Pharmacists (1992).

Taux d’infection du site opératoire en fonction du délai d’administration (Classen, N.E.J.M. 1992) Antibioprophylaxie débutée Taux d’infection 0 - 2 h * 0.59 % (10/1708) > 2 h * 3.8 % (14/369) Après incision 3.3 % (16/488) * avant incision

Décontamination nasale en chirurgie orthopédique Kalmeijer Wilcox Coskun Placebo Mup. Témoin Mup. Témoin Mup. (299) (315) (1135) (1195) (371) (831) (1753) (549) (732) (766) ISO 4,7 % 3,8 2,2 - 3,6 - 1,4 1,6 1 ISO S. aureus 2,7 1,6 1,6* - 1,3 - 1,4* 1,6 - 1,9* 0,4 0,7 0,1 ISO SARM 2,3 - 0,33 0,40 (Kalmeijer, CID 2002; Wilcox, J Hosp Infect, 2003; Coskun, J Hosp Infect, 2004) * : SAMS

C.L.I.N. - Missions (2) Surveillance des I.N. Outil indispensable à la détermination et l’adaptation de la stratégie de prévention de chaque établissement Enquêtes de prévalence Etudes d’incidence des IN Infections sur cathéter Infections sur sonde urinaire Pneumopathies nosocomiales Infections de site opératoire Surveillance continue de la fréquence des BMR

Suivi des ISO Méthodologie (1) Surveillance discontinue 3 mois + 1 mois (infection post-opératoire) + 1 an (prothèse ou implant) ³ 100 patients Choix du type d’intervention selon Type d’activité Risque infectieux (Classe 1 ou 2 d’Altemeier) Infection définie selon le CDC Infection de paroi (ou superficielle) Infection profonde (fascia, muscles) Infection des organes, cavité, os

Suivi des ISO Méthodologie (2) - Lieux de recueil BLOC OPERATOIRE Anesthésiste Classe de contamination, durée d’intervention ... UNITE DE SOIN Infirmière, chirurgien Diagnostic de l’infection CONSULTATIONS EXTERNES J30 (1 an) Chirurgien

Mesure de la résistance bactérienne Unités d’hospitalisation > 24h Prélèvements à visée diagnostique (Hc, urines, cathéters, liquides de séreuses, prélèvements profonds, prélèvements respiratoires protégés, coprocultures, uréthral et cervico-vaginal) Exclusion des doublons épidémiologiques Souche bactérienne dont la combinaison espèce / antibiogramme est identique à celle d’une souche déjà incluse pour le même sujet Deux souches isolées d’un même sujet sont considérées différentes si leurs antibiogrammes diffèrent par au moins une différence majeure (R S)

C.L.I.N. - Missions (3) Alerte Connaissance des évènements inhabituels ou sévères Signalement Obligatoire des IN (décret 26 Juillet 2001) Inhabituelles par l’agent pathogène en cause Inhabituelles par la localisation Liées à l’utilisation d’un dispositif médical contaminé dans un contexte épidémique Dues à un germe de l’environnement Ayant entraîné le décès Formation et information des professionnels

C.L.I.N. - Missions (4) Information des patients Sur la politique de lutte contre les IN, dans l’établissement (Livret d’accueil) Lorsque survient une IN Evaluation annuelle du programme d’action

Aspects juridiques des infections nosocomiales Dr Bernard GARO Maladies Infectieuses CHU de BREST

L'article L.1142-1-1-1 du CSP, modifié par la loi du 4 mars 2002 Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. Les établissements, services et organismes sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère.

Le processus de réparation en pratique Le 18 décembre 2003 adoption par l'Assemblée Nationale et le Sénat de la proposition qui modifie la loi du 4 mars 2002 en ce qui concerne les responsabilités encourues au titre des infections acquises dans les hôpitaux publics et privés : - si le taux d'incapacité permanente est supérieur à 25 % ou en cas de décès provoqué par une IN = réparation au titre de la solidarité nationale, - sinon = responsabilité de plein droit des établissements de santé

Une avancée juridique ? Seuls 3% des sinistres avec IN débouchent sur des taux d‘IPP supérieurs à 25% pris en charge par l’ONIAM Le nouveau régime condamne définitivement l'établissement de santé à indemniser 100% des victimes d'infections dont l'IPP est inférieure ou égale à 25%, sans aucune considération du comportement de l'établissement de santé au regard du risque infectieux, plus ou moins diligent, actif, organisé, de sa spécialité, de l'état du patient et de ses pathologies associées, pas plus que du service dans lequel il est accueilli et des risques particuliers auxquels son état l'expose

Une obligation d’information du malade A priori avant un acte médical Dès son admission dans l’établissement: le livret d’accueil Pendant son hospitalisation, il doit être régulièrement informé des risques en fonction de ses soins et de son état de santé. l’information doit non seulement être donnée oralement, au cours d’un entretien individuel, mais également consignée dans le dossier médical Lorsqu’il contracte une IN, il doit être informé en temps réel ou au plus tard dans les 15 jours qui suivent

* : Bactéries Multi-Résistantes