SECTEUR VACANCES FAMILLES DEMANDE DE SUBVENTION 101 rue de Tolbiac – 75654 PARIS Cedex 13  01 44 23 60 09  01 45 86 10 89  monique.lesanne@tolbiac.inserm.fr SECTEUR VACANCES FAMILLES DEMANDE DE SUBVENTION Organisme (s) : ……………………………………… Formule choisie : Lieu (x) : ………………………………………………… Pension complète, location ½ pension, stage, camping Dates : …………………………………………………... NOM de l’agent Inserm : ………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………. Adresse personnelle : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………….…………………………..  : ………………………………………………………………………………… Profession : ………………………………………………………………... Grade : …………………………….. Indice : …………………………………….. Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………………………...  : ………………………………………………………………………………… Conjoint : Profession : ………………………………………………………………... Employeur : …………………………………………………………………………² Indiquez tous les participants au séjour y compris vous même Nom Prénom Date de naissance Age Lien de parenté/Sexe Ce document doit parvenir au CAES INSERM au moins huit jours avant le départ Fait à : Le : Signature

Subvention administrative La subvention du CAES comprend la subvention administrative. Le CAES se charge de récupérer celle-ci auprès de l’administration de l’Inserm. Veuillez donc remplir très soigneusement les deux questionnaires ci-dessous Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………… demande que la subvention administrative que l’Inserm mandatera à mon profit, soit virée au CCP LA SOURCE 32 713 46 B ouvert au nom du CAES – Inserm qui m’en fait l’avance. Renseignements concernant le conjoint : NOM et Prénom…………………………………………………………………………………………………………………………. Est-il salarié ? Oui  Non  S’il est fonctionnaire ou agent de l’Etat, dans quelle administration travaille-t-il ? ………………………………………………… Quel est son indice majoré ? ……………………………………………. J’atteste sur l’honneur * ne pas percevoir * percevoir des bons vacances, délivrés par mon organisme payeur des Allocations Familiales. Si vous en percevez, précisez la somme : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Fait à : Le : Signature * Rayer la mention inutile Attestation de non subvention (à faire remplir par l’employeur du conjoint) Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………….. Certifie que Mr /Mme…………………………………………………………………………………………………………………….. * ne perçoit pas de subvention * perçoit une subvention Pour son / ses enfant(s) NOM et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Pour le séjour à ……………………………………………………………………………………………………………………… du ……………………………………………. au……………………………………………. 200……………. Pour servir et valoir ce que de droit Fait à : Le : Signature * Rayer la mention inutile

La subvention vous sera versée au reçu de l’attestation de fin séjour. MODALITES D’INSCRIPTION VACANCES La demande de subvention devra parvenir au secrétariat du Secteur Vacances Familles dûment remplie au plus tard huit jours avant le départ accompagnée des pièces demandées. AGENT Inserm 1 – Une fois par an envoi de la « fiche agent » accompagnée de : la copie de l'avis d'imposition 2007 (le feuillet double recto-verso) et celui de votre conjoint en cas de vie maritale, la copie du dernier bulletin de salaire Inserm (*), un certificat de scolarité pour les enfants de + de 16 ans, photocopie de la carte d’étudiant de vos enfants âgés de plus de 18 ans (et moins de 21 ans participant au séjour, un RIB. 2 – Pour chaque séjour : le formulaire « demande de subvention Vacances » complété et signé, soit l’original de la facture détaillée délivrée par l’organisme, soit le contrat de location s’il s’agit d’un gîte de France, Pour le camping : si possible les justificatifs de réservation déjà en votre possession ou déclaration sur papier libre précisant nombre de nuits CAES Inserm Confirmation : Confirmation de la subvention par l’envoi d’un accusé de réception portant un numéro d’enregistrement Après le séjour retourner : l’attestation de fin séjour datée et signée en fin de séjour, délivrée par le centre de vacances ou par le propriétaire du gîte de France sur simple demande de votre part, l’original de cette attestation doit parvenir au CAES au plus tard dans les 2 mois qui suivent le retour. pour le camping vos factures d’emplacements. La subvention vous sera versée au reçu de l’attestation de fin séjour. _______________________________________________________________________________________ MODE DE CALCUL Nombre de parts CAES : 1 part par conjoint pour les familles, 1 part par enfant à charge, 1,75 part pour célibataire, veuf(ve), divorcé(e). Votre taux de subvention : Si votre QF est inférieur à 6994 €... subvention maximum de 54 %, Si votre QF est supérieur à 18982€... subvention minimum de 10 % Si votre QF est situé entre 6994 € et 18982 €, utilisez la formule : ______________________________________________________________________________________ Nota : (*) Contrats d’Insertion (CES, CEC, CAE et CA ajouter une copie du contrat), (*) VACATAIRE : mi-temps depuis 3 mois ou 500 h durant les 11 mois qui précèdent le mois de l'activité, (*) RETRAITES : l’avis de cessation d’activités Inserm. Votre Quotient Familial (QF) QF = Revenu imposable 2007 Nombre de parts CAES 79,67 – (3,67 x QF) = X % 1000