DYSMENORHEE: PRISE EN CHARGE PRATIQUE SOPHIE CHAGNAUD COURS DES 22/10/2007

DEFINITION Douleurs pelviennes précédant ou accompagnant les règles Elle est essentielle ou organique; primaire ou secondaire Essentielle: hypersécrétion de prostaglandine endométriale Organique: pathologie gynécologique sous –jacente Les primaires sont surtout essentielles et les secondaires organiques

L’ ENDOMETRIOSE Fritel X. ;Fauconnier A. ;Chapron C L’ ENDOMETRIOSE Fritel X.;Fauconnier A.;Chapron C. Algies pelviennes chroniques de la femme. Orientation diagnostique et conduite à tenir Encyclopédie Médico-chirurgicale 2006 Il s’agit de la lésion la plus fréquemment retrouvée dans les cas dysménorrhée secondaire.Elle est dit externe et touche l’intérieure du pelvis ,le col ,le vagin ,le périnée. Touche les femmes jeunes sans enfant Prévalence: 2-4% Mécanisme de la douleur mal connue Douleur dans 80% des cas ,majorée en 2de partie de cycle et pdt les règles

L’ ENDOMETRIOSE Fauconnier A. ;Chapron C. ; Dubuisson JB. ;Vieira M L’ ENDOMETRIOSE Fauconnier A.;Chapron C.; Dubuisson JB.;Vieira M.;Dousset B.;Breart G. Relation between pains symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis fertility and sterility 2002;78:719-726 Dyspareunie profonde : infiltration des ligaments utérosacrés Douleur de défécation : nodules de la cloison rectovaginale Impériosités: endométriose vésicale

LOCALISATION ENDOMETRIOSE

AUTRES CAUSES DYSMENORHEE 2daire DYSMENORHEE 1aire Adénomyose (tissu endométriale ds le myomètre ;touche les femmes de la quarantaine) Sténose cervicale Myomes intracavitaires Stérilet DYSMENORHEE 1aire Presque tjr essentielle Malformations utérovaginale Endométriose juvénile

EXAMEN CLINIQUE Il est indispensable Normal dans la dysménorrhée essentielle En cas d’endométriose: Nodules ou infiltration douloureuse au niveau CDS post et ant et de la cloison rectovaginale Utérus le + svt rétroversé et fixé Nodules bleuté à l’inspection du vagin est rare. Nodules ligt utérosacrés=spécifique endométriose. En cas d’adénomyose: Utérus augmenté de volume

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3 examens sont potentiellement utiles Échographie Rechercher kyste,dystrophie ovarienne, position du stérilet,l’aspect du myomètre. Hystérosalpingographie recherche La coelioscopie endométriose

EXAMENS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT L’ENDOMETRIOSE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE: Examen de 1ere intention Rechercher un endométriome , des ovaires fixés. L’ECHOGRAPHIE ENDORECTALE Intéressante pour localisation de l’endométriose au niveau des ligt utérosacrés et de la cloison rectovaginale

ECHOGRAPHIE ENDORECTALE Dumontier I. ;Chapron C. ; Chaussade S ECHOGRAPHIE ENDORECTALE Dumontier I.;Chapron C.; Chaussade S.; Dubuisson JB.; Apport de l’echoendoscopie rectale dans le bilan des atteintes digestives de l’endométriose pelvienne.Techniques et résultats Gynecologie obstétrique et fertilité 2002;30:979-984 Très bon examen pré-opératoire Excellente sensibilité Supériorité par rapport à l’IRM pour le diagnostic des lésions d’endométrioses rectosigmoidiennes

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Kinkel K.;Chapron C.;Balleyguier C.;Fritel X.;Dubuisson JB.;Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis Human reproduction 1999;14:1080-1086 L’IRM: Examen de 2de intention Intéressant pour le dépistage des lésions d’endométrioses au niveau des ligt utero sacres de la vessie et du douglas Mauvais pour le dg des lésions d’endométrioses au niveau réctosigmoidien

L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Lansac J. ;Lecomte P. ;Marret H L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Lansac J.;Lecomte P.;Marret H. Gynécologie pour le praticien SIGNES DIRECTS: S’observent au niveau des trompes Diverticules portion proximale des trompes (images en boules de gui) SIGNES INDIRECTS: Rétroversion de utérus Noyaux endométrioses avec déformation du défilé cervico-isthmique Oblitération tubaire distale (hydro ou hématosalpinx)

LA COELIOSCOPIE Lansac J. ;Lecomte P. ;Marret H LA COELIOSCOPIE Lansac J.;Lecomte P.;Marret H. Gynécologie pour le praticien C’est l’examen diagnostique de référence Recherche de lésions péritonéales,de lésions ovariennes,d’adhérences annexielles,d’oblitération du douglas Utilisation de la classification de l’AFS pour évaluer la gravité de la maladie Stade 1:endométriose minime (score=1-5 ) Stade 2:endométriose modérée (score=6-15) Stade 3:endométriose moyenne (score=16-40) Stade 4:endométriose sévère (score>40)

TRAITEMENT DYSMENORRHEE PRIMAIRE ESSENTIELLE Les antalgiques A savoir paracétamol seul ou en association avec la codéine , le dextropropoxyphène,ou la belladone Les ains (antiprostaglandines) Utiliser des produits à demi vie plasmatique brève Flurbiprofène(cébutid°),ibuprofène(brufen°), ketoprfène(profénid°) Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management Obstetrics and gynecology 2006;108:428-41

TRAITEMENT DYSMENORRHEE PRIMAIRE ESSENTIELLE LES ANTIGONADOTROPES Les oestroprogestatifs sont bénéfiques dans 80 à 90 % des cas Les normodosés sont plus efficaces que les minidosés Les progestatifs seuls sont utiles et donnés de 6eme au 25 eme jours du cycle (duphaston° ou lutényl°) Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management Obstetrics and gynecology 2006;108:428-41

TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C. ;DaraÏ E TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C.;DaraÏ E. Traitement médicamenteux d l’endométriose Encyclopédie médico-chirurgicale 2005 LES AINS Ne traite pas les lésions mais efficacité sur la douleur. Les plus utilisés sont: Flurbiprofène: Antadys° Ibuprfène: Brufen° Naproxène: Apranax° Acide méfénamique: Ponstyl° Dans la littérature il n’a pas été retrouvé de supériorité d’un AINS par rapport à un autre

TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C. ;DaraÏ E TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C.;DaraÏ E. Traitement médicamenteux d l’endométriose Encyclopédie médico-chirurgicale 2005 CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE Efficace sur la dysménorrhée et en cas d’atteinte minime Ne doit pas être poursuivie au delà de 3 mois si échec A éviter au delà de 35 –40 ans (risque cardio-vasculaire) ACOG practice bulletin Medical :management of endometriosis Journal gynecology & obstetrics 2000;71:183-196

TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C. ;DaraÏ E TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C.;DaraÏ E. Traitement médicamenteux d l’endométriose Encyclopédie médico-chirurgicale 2005 LES PROGESTATIFS Effet double: Effet anti-oestrogénique et anti-gonadotrope Effet anti-inflammatoire Les plus utilisés sont: Acetate de chlormadinone: Lutéran° 10 mg/J en continu Dydrogestérone: Duphaston ° 30 mg /j en continu ou du 5e au 25 e jour du cycle Efficace en administration prolongée Éviter molécules androgénique (danazol)

TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C. ;DaraÏ E TRAITEMENT DE L’ENDOMETRIOSE MEDICAL Azoulay C.;DaraÏ E. Traitement médicamenteux d l’endométriose Encyclopédie médico-chirurgicale 2005 LES AGONISTES DU GnRh 3 agonistes de la GnRh sont disponibles en France: Décapeptyl° LP 3(1 injection/4 S) ou LP 11,25 (1 injection /3 mois) Enantone° LP 3,75 (1 injection / 4 S) ou 11,25 (1 injection /3 mois) Synarel° 0,2 (400 microG / J) Durée du traitement limitée à 6 mois pas de 2de cure autorisée A associer à une hormonothérapie de substitution à partir du 3eme mois de ttt (prévention perte osseuse) En 2eme intention ou en pré op pdt 3 mois

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L ‘ENDOMETRIOSE CNGOF Prise en charge de l’endométriose 2006 La coelioscopie est la voie d’abord de choix pour le ttt des endométriomes ovariens (EO) et de l’endométriose péritonéale superficielle (EPS) (grade B) EPS: Destruction par coagulation ou vaporisation laser ou exérèse EO: Kystéctomie Pas d’indication à in drainage simple: récidive immédiate (grade A)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L ‘ENDOMETRIOSE CNGOF Prise en charge de l’endométriose 2006 Chirurgie des lésions d’endométriose sous péritonéale profonde: Réalisation par équipes expérimentées (accord professionnel) Chirurgie d’exérèse permet amélioration des symptômes douloureux Chirurgie adjuvante de la douleur: L’hystérectomie simple non recommandée Section des ligt utéro-sacrés non recommandée Produit barrière anti-adhérences semble efficace

ENDOMETRIOSE ET INFERTILITE CNGOF Prise en charge de l’endométriose 2006 Endométriose minime est parfois responsable d’hypofertilité. Cette relation est plus nette dans les stades 3 et 4 Dans le cadres du bilan d’infertilité recourir d’emblée à la coelioscopie en cas de suspicion clinique ou échographique d’endométriose. Traitement chirurgicale des lésions est recommandée pour améliorer la fertilité. Si découverte de lésions extensives avec risque de complications chirurgicales : recours direct à la FIV sans geste chirurgical Si récidive des douleurs éviter une 2eme chirurgie préférer le ttt hormonale entre les tentatives d’AMP

GENERALITE TTT ADENOMYOSE Fritel X. ;Fauconnier A. ;Chapron C GENERALITE TTT ADENOMYOSE Fritel X.;Fauconnier A.;Chapron C. Algies pelviennes chroniques de la femme. Orientation diagnostique et conduite à tenir Encyclopédie Médico-chirurgicale 2006 Proposer les traitements médicamenteux à savoir AINS et progestatifs. On peut également réaliser une endométrectomie sous hystéroscopie Mais efficacité modérée obligeant le plus souvent à l’hystérectomie.

CONCLUSION TTT de 1ere intention reste les progestatifs Utilisation des AINS limités au dysménorrhée isolée et mineur Les oestroprogestatifs réservés aux formes minimes chez la femme jeune et sur des durées limitées Les agonistes du GnRh restent en 2eme intention ou en pré opératoire Les ttt médicaux et chirurgicaux sont complémentaires

BIBLIOGRAPHIE Fauconnier A.;Chapron C.; Dubuisson JB.;Vieira M.;Dousset B.;Breart G. Relation between pains symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis fertility and sterility 2002;78:719-726 Fritel X.;Fauconnier A.;Chapron C. Algies pelviennes chroniques de la femme. Orientation diagnostique et conduite à tenir Encyclopédie Médico-chirurgicale 2006 Dumontier I.;Chapron C.; Chaussade S.; Dubuisson JB.; Apport de l’echoendoscopie rectale dans le bilan des atteintes digestives de l’endométriose pelvienne.Techniques et résultats Gynecologie obstétrique et fertilité 2002;30:979-984 Kinkel K.;Chapron C.;Balleyguier C.;Fritel X.;Dubuisson JB.;Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis Human reproduction 1999;14:1080-1086

BIBLIOGRAPHIE Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management Obstetrics and gynecology 2006;108:428-41 Lansac J.;Lecomte P.;Marret H. Gynécologie pour le praticien Azoulay C.;DaraÏ E. Traitement médicamenteux d l’endométriose Encyclopédie médico-chirurgicale 2005 ACOG practice bulletin Medical :management of endometriosis Journal gynecology & obstetrics 2000;71:183-196 CNGOF Prise en charge de l’endométriose 2006