L'hypertension réno-vasculaire Cause : ischémie rénale par sténose AR Origine de la sténose : fibrodysplasie (femme jeune) ou athérome Adaptation : mise en route du système rénine angiotensine pour maintenir la FG Conséquence : HTA ± sévère mais curable Evolution : "autonomisation" par ischémie chronique d'ou HTA rebelle et néphropathie

Artério : Fibrodysplasie

Physiopathologie HRV

HRV : sténose AR

Système Rénine-Angiotensine

Compensation : SRA et HTA

Compensation d' hypovolémie

L'hypertension réno-vasculaire (2) Seules env 5% des HTA sont d'origine rénale Chez le patient agé, possibilité de "cohabitation" d'une HTA essentielle et d'une sténose AR ( imputabilité ? ) Traiter la sténose guérit l'HTA si HRV Sinon, raisonner en terme de protection néphronique (éviter l'insuffisance rénale) => Méthode diagnostic pour prouver l'HRV

Le néphrogramme sous IEC Captopril = Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion de l'angiotensinogène (IEC) Diminue la vasoconstriction au niveau de l'artère efférente => chute de la pression de filtration glomérulaire => diminution du DFG Au niveau systémique : diminution de la PA

Etat normal

SAR compensée

SAR + IEC : test au captopril levée de la vasoconstriction par l'IEC qui bloque la production d'angiotensine Chute du DFG d'ou retard de captation et d'élimination

Gradation du néphrogramme

Réalisation pratique (1) Timing : examen de base puis sous captopril si réalisation en 1 jour examen sous captopril en 1er : si positif, examen basal le lendemain Conditions d'hydratation maitrisées (10ml/kg PO 1 heure avant) Médications antihypertensives arrêtées (diurétiques et IEC, delai selon 1/2 vie)

Réalisation pratique (2) Arrêt du régime sans sel Prise de Captopril : 50 mg PO 1h avant Surveillance tensionnelle +++ Miction avant de commencer le néphrogramme qui est réalisé de manière classique (sans diurétiques) Traceur : DTPA ou MAG3 si insuffisance rénale

Résultats Normal : rénogrammes symétriques HRV : altération du rénogramme après captopril, le basal pouvant être normal ou altéré Les critères dépendent du traceur (DTPA : phase initiale, MAG3 : phase d'excrétion)

Test aux IEC : négatif Basal Post Captopril

Test aux IEC : positif (S.A.R. G) Basal Post Captopril

Aspect artériographique

Test IEC + avec asymétrie basale Post Captopril

Test IEC - avec asymétrie basale Post Captopril

Performances diagnostiques d'après Prigent & coll

Arbre décisionnel