Le Système de Santé en Allemagne Présenté par Hans-Martin SPÄTH Département Pharmaceutique de Santé Publique Faculté de Pharmacie – Université Lyon 1

Plan Introduction Les acteurs du système de santé La réforme 2003/2004 Les réformes proposées depuis 2005

Les caractéristiques d’un système de santé La répartition des compétences les tutelles les payeurs les professionnels de santé les usagers des soins L’accès au système de santé Le financement du système L’offre de soins L’état de santé de la population

Historique du système de santé allemand 1881 à 1889 : Lois sur les assurances « accidents du travail », « maladie », « invalidité » et « vieillesse » en Allemagne (Bismarck) 1949 à 1951 : mise en place d’un système « Bismarck » en RFA et d’un système nationalisé en RDA Depuis 1977 : Plans de maîtrise des dépenses de santé

Caractéristiques du système de santé Décentralisation Séparation entre « payeurs » et prestataires de soins Séparation entre secteurs ambulatoire et hospitalier Dépenses de santé élevées (environ 10,5 % du PIB)

Organisation du système de santé BMG : Ministère Fédéral de la Santé GKV : Assurance Maladie dite “légale” BMA : Ministère Fédéral du Travail et des Affaires Sociales 16 Régions KK : Caisse d’Assurance Maladie ; KV : Union des médecins de caisse Caisses locales (AOK, BKK, etc.) Associations locales de médecins de caisse

Les Caisses d’Assurance Maladie Les caisses obligatoires cotisations salariales et patronales autonomie de gestion de chaque caisse régionalisation de chaque caisse exemples : AOK, BKK, IKK, LKK affiliation d’environ 90% de la population Les caisses privées possible pour personnes au-dessus d’un seuil de revenues, pour les fonctionnaires et pour les professions libérales pas de cotisations patronales

Les Médecins Médecins conventionnés Médecins non agréés Le patient choisit pour une durée minimum de 3 mois Tiers payant généralisé Spécialisation (Internat) de 5 ans Exercice souvent en cabinet de groupe

Fonctionnement du Système Enveloppe Caisses d’Assurance Maladie Union des médecins de caisse (par « Land ») Négociation Carte = Droit aux prestations Déclaration des actes Répartition des honoraires Cotisations Assuré d’une Caisse d’AM obligatoire Carte d’assuré Médecin conventionné Soins

Les pharmaciens Etudes de 5 années + éventuellement spécialisation de 3 années Exercice en officine ou en pharmacie hospitalière Les pharmaciens d’officine monopole pharmaceutique pas de chaînes de pharmacies (à ce jour…) développement de l’outil Internet

Les médicaments La fixation des prix des médicaments Les génériques liberté « encadrée » pour les laboratoires parfois baisses des prix « autoritaires » Les génériques développement depuis 1989 trois types de génériques la même molécule molécules chimiquement proches la même classe thérapeutique et comparables en termes d’efficacité et d’EI le « Festbetrag » pour les 3 types

Les établissements de santé Accès sur prescription du médecin traitant Catégories public (environ 53 % des lits) privé à but non-lucratif (environ 39 % des lits) privé à but lucratif (environ 8 % des lits) Financement dépenses d’investissement par les autorités régionales ou locales dépenses d’exploitation par les Caisses d’AM forfaits en fonction des pathologies prises en charge

La réforme 2003/2004 (1) Situation de « cohabitation » Bundestag (Assemblée Nationale) et Bundesrat (Représentants des Länder) négociations entre le gouvernement et l’opposition en 2003 Agenda 2010 du gouvernement Mise en place depuis le 1er janvier 2004 Objectifs de la réforme maîtriser les dépenses de santé diminuer les cotisations maladie améliorer la qualité des soins

La réforme 2003/2004 (2) Quelques mesures (1) Cotisations sur tous les types de revenus Augmentation des taxes du tabac Forfait « visite médicale » de 10 € par trimestre Ticket modérateur des médicaments : 10% du prix (min. 5 € et max. 10 € ) Déremboursement de certaines prestations (ex. médicaments « automédication », prothèses dentaires, indemnités journalières, transports sanitaires)

La réforme 2003/2004 (3) Quelques mesures (2) Possibilité d’être propriétaire de plusieurs pharmacies d’officine au maximum quatre pharmacies dans un rayon géographique restreint Forfait journalier hospitalier augmenté de 9 à 10 € (max. 28 jours) Obligation de la formation continue pour les médecins Création d’un Institut pour la qualité du système de santé

La réforme 2003/2004 (4) Impact de la réforme en 2004 baisse des dépenses d’AM d’environ 3,5 % au 1er trimestre 2004 (versus 2003) environ 4 % pour les consultations environ 15 % pour les médicaments mais : effet « anticipation » excédents des Caisses d’AM, mais pas de diminution des cotisations maladie

La réforme 2003/2004 (5) Impact de la réforme en 2005 (versus 2004) légère baisse des dépenses liées aux consultations et aux actes médicaux augmentation importante des dépenses liées aux médicaments (environ 16%) légère baisse des taux de cotisations des Caisses d’AM: de 14,3% (en moyenne) à 14,1%. impact d’un report des consultations reste à étudier

Les mesures de 2005 Mise en place d’un système de « pharmacien référent » projet pilote d’une Caisse d’AM avec 5 Mio d’assurés et 10 000 pharmaciens d’officine le pharmacien est rémunéré par un forfait et assure le suivi thérapeutique des patients le dossier pharmaceutique des actions de prévention ( par ex. mesure de la tension artérielle, glycémie) Mise en place de la « certification » des médecins libéraux participation à des Formations Continues visite de « certification » par un expert

La réforme 2006/2007 (1) Les dépenses d’Assurance Maladie augmentent à nouveau forte augmentation des dépenses de médicaments Gel de prix des médicaments au 1er avril 2006 pendant deux ans Instauration d’un prix de référence par classe thérapeutique incluant éventuellement les médicaments brevetés Mise en place d’accords de coopération entre caisses d’assurance maladie et fabricants de médicaments notamment des fabricants de génériques

La réforme 2006/2007 (2) Impact des mesures prises en 2006 sur les dépenses : augmentation limitée des dépenses de santé : 3,2% (par rapport à 2005) les caisses d’assurance maladie ont dégagé un excédent en 2006 (et probablement à nouveau pour 2007) cet excédent est dû à l’augmentation des ressources : le nombre de cotisants a augmenté après la réduction du nombre de chômeurs

La réforme 2006/2007 (3) Introduction de la « carte électronique de santé » prévue en 2008 contiendra données médicales permettra d’établir des ordonnances électroniques expérimentations en cours en 2007 éventuelles problèmes de confidentialité Mise en place de budgets spécifiques pour la constitution de réseaux de soins favoriser la collaboration des secteurs hospitalier et ambulatoire

La réforme 2006/2007 (4) Proposition du gouvernement en octobre 2006…. pour le 1er janvier 2009 négociation des tarifs des consultations et actes médicaux au niveau national diminution du pouvoir des unions régionales des médecins de caisse un mode de rémunération mixte pour les médecins : forfaits par patient et tarifs par actes réalisés création d’un fonds national de financement de la santé financé par les cotisations et des impôts financement centralisé des Caisses d’Assurance Maladie publics