Eric Fontaine Grenoble Nutrition Artificielle en Réanimation Cas clinique Une pneumopathie Eric Fontaine Grenoble

Le patient Homme 78 ans ATCD Mode de vie Etat nutritionnel Coliques néphrétiques Pneumopathie Mode de vie Tabac = 0 Alcool = 0 Chercheur à la « retraite » (congrès, écriture …) Etat nutritionnel 80 kg (stable) 1,75 m BMI = 26,12

Histoire 1 juin 2004 Appel SOS médecin Dyspnée d’apparition progressive (3j) Douleur thoracique 38,2°C Appel SOS médecin Tachycardie sinusale ECG : sous décalage V3-V6 Saturation 89% Hospitalisation au service des urgences

Service des urgences Bilan Diagnostic Traitement Radiographie pulmonaire = foyer LSD Biologie = CRP  GB  Diagnostic Pneumopathie LSD Traitement Oxygénothérapie Antibiothérapie probabiliste Antalgiques Mutation dans un service de médecine

Question 1 A ce patient non dénutri, dyspnéique et anorexique, vous proposez : Une mise à jeun strict Une alimentation normale Des suppléments oraux Une nutrition entérale par SNG Une nutrition parentérale périphérique

Evolution immédiate Dégradation rapide Mutation en réanimation Somnolence TA = 95/40 mm Hg Marbrures Saturation = 79% sous 3 l d’oxygène Mutation en réanimation

1 juin 2004

Biologiquement Gaz du sang Ionogramme Hémogramme Coagulation PO2 = 6,30 kPa PCO2 = 4,71 kPa pH = 7,26 Ionogramme Créatinine = 231 µmol/l RA = 15 mmol/l Hémogramme GB = 72 G/l Plaquettes = 101 G/l Coagulation Enzymologie Divers Lactate = 12,3 mmol/l

Cliniquement Détresse respiratoire Oligo-anurie Choc septique Remplissage Amines (NA) Intubation et VA (100 % FiO2, PEP, NO) SNG en aspiration (300 cc) Voie veineuse centrale

Question 2 A ce patient maintenant « équipé » et en état d’agression, vous prescrivez: Nutrition entérale par SNG Nutrition parentérale par VVC Sérum glucosé De la vitamine K Un mélange polyvitaminique et des oligoéléments

Apport calorique Instabilité hémodynamique Hémofiltration Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM Instabilité hémodynamique Hémofiltration Staphylocoque A A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

Question 3 Devant cette stabilisation hémodynamique, chez un patient « équipé » avec une SNG en siphonnage (traces), vous décidez de nourrir le patient. Quelle technique ? Quelle cible calorique ? Quelle cible protéique ? Quelle cible hydrique ? Formule classique ou « immunonutrition » ?

Pour vous aider

Pour vous aider Equation de Harris et Benedict Ou plus simplement Homme 13,7516 x Poids(kg) + 500,33 x Taille(m) - 6,7550 x Age(an) + 66,473 Femme 9,5634 x Poids(kg) + 184,96 x Taille(m) - 4,6756 x Age(an) + 655,0955 Ou plus simplement 20 à 25 Kcal/kg/j chez l’adulte sédentaire Apport azoté 0,20 à 0,25 g/kg/j 1515 kcal 1600 à 2000 kcal 16 à 20 g/j

Question 4 Vous optez pour la nutrition entérale. Celle-ci sera effectuée: En continue sur 24 h En cyclique (3 « repas ») En nocturne Celle-ci sera débutée: Progressivement A pleine dose d’emblée

Apport calorique Nouvelle instabilité hémodynamique Glucosé NE NP VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale Nouvelle instabilité hémodynamique RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

8 juin 2004

Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

Question 5 Que fait-on devant un tel résidu gastrique ? Poursuite de la NE Diminution de la NE Diminution du volume de la NE avec maintien de l’apport calorique (formule concentrée) Arrêt de toute nutrition Nutrition parentérale

Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

Question 6 Chez ce patient extubé mais sous oxygénothérapie (7 L/min), avec une VVC et une SNG, vous décidez : La nutrition orale exclusive (ablation VVC et SNG) avec compléments oraux La reprise de la NE La poursuite de la NP

Apport calorique SNG et O2 SNG et RGO Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV

Evolution Majoration des épanchements pleuraux Flutter auriculaire Ponction évacuatrice Flutter auriculaire Dégradation des gaz du sang Augmentation de l’oxygénothérapie Nouvelle détresse respiratoire Passage en réanimation

Second séjour en réanimation Diagnostic Flutter auriculaire Pneumopathie (stenotrophomonas maltophilia) Épanchements pleuraux Traitement Intubation Drainage Réduction de la TSV Adaptation de l’antibiothérapie Reprise NE

Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

Question 7 Chez ce patient qui vient d’être extubé et qui va bénéficier d’une VNI, vous décidez: La nutrition orale exclusive avec compléments oraux La poursuite de la NE La reprise de la NP

Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

Couverture des besoins ? A Orale A Orale

Bilan au 35eme jour Besoin calorique minimum estimé à 53025 kcal Besoin azoté minimum estimé à (16 x 25 ) + (12,8 x10) = 528 g Deux poids, mais … 41500 reçu en nutrition artificielle 204 reçu en nutrition artificielle 4 TDM 26 ECG

Evolution Mutation le 6 juillet en service de médecine Sans nutrition artificielle Mutation en soin de suite le 8 août 62 kg le 9 août Prise en charge nutritionnelle ??? Retour à domicile le 1er septembre Poids ??? -18kg en 70 jours !

6 septembre 2004

8 juin 2004

Conclusion Pas vraiment de quoi être fier pour ce qui concerne la nutrition artificielle ! Une véritable honte pour ce qui concerne la phase de convalescence BMI = 26,12 BMI = 20,24 Et pourtant un malade guéri !

Questions Comment sensibiliser les soignants ? Comment prendre en charge les patients ne relevant pas ou plus de la réanimation ? Qui doit bénéficier d’une NE malgré l’oxygénothérapie et le risque de RGO ? Qui doit bénéficier d’une NP périphérique malgré le risque de surcharge volumique ? Existe-t-il des cas de pneumopathie chez qui on peut se contenter de l’attitude actuelle ?