Les avortements N. Ben Zineb

Les avortements SPONTANES PROVOQUES En milieu médical Clandestins

Les avortements spontanés Définition : expulsion ou extraction hors de la mère d’un embryon ou d’un fœtus pesant moins de 500 grammes, ce qui correspond à une grossesse de 22 semaines. Fréquence : 10 – 15 % des grossesses.

Les causes CAUSES OVULAIRES Anomalies chromosomiques : (60 % des avortements spontanés du 1er trimestre) 96 % des cas : anomalie du nombre des chromosomes. 4 % des cas : anomalie de structure. Les grossesses multiples.

(hystéroscopie, hystérographie, échographie) CAUSES UTERINES : Malformations utérines Synéchie Fibromes Béance cervico-isthmique (hystéroscopie, hystérographie, échographie)

CAUSES ENDOCRINIENNES CAUSES INFECTIEUSES CAUSES IMMUNOLOGIQUES Maladies auto-immunes Allo-immunisation THROMBOPHILIE CAUSES IATROGENES CAUSES DIVERSES

Tableaux cliniques Menace d’avortement Métrorragies minimes. Douleur pelvienne absente ou de type menstruel. Le col est long et fermé. La taille de l’utérus correspond à l’âge gestationnel. Echographie : Cœur +, LCC en rapport. Parfois : décollement partiel de l’œuf.

Avortement inévitable (Fausse-couche en cours) Métrorragies abondantes, parfois état de choc hémorragique. Douleurs pelviennes à type de coliques expulsives. Au spéculum : produit de conception en voie d’expulsion, col béant. Au TV : col ouvert à son orifice interne.

Avortement complet : Les douleurs s’amendent. Les métrorragies se tarissent. Le col utérin se referme. L’utérus se contracte. L’examen du produit de conception, si possible, montre que l’œuf est complet. L’échographie montre que l’utérus est vide (ligne de vacuité)

Avortement incomplet : Douleurs à type de contractions utérines. Métrorragies persistantes. Col utérin ouvert, expulsion des débris ovulaires. A l’échographie : image échogène intra-utérine de rétention ovulaire. L’avortement incomplet expose à l’hémorragie et à l’infection

Avortement manqué ou grossesse arrêtée : Les signes sympathiques de grossesse régressent. L’aménorrhée peut persister, mais souvent il existe des métrorragies discrètes et brunâtres. A l’examen, l’utérus est plus petit que prévu, le col est fermé. Diagnostic par l’échographie. Risques : CIVD +++

Avortement infra-clinique : forme asymptomatique Avortements à répétition : trois avortements spontanés successifs ou plus

Diagnostic différentiel Les hémorragies génitales basses Les métrorragies non gravidiques Grossesse extra-utérine Môle hydatiforme Avortement clandestin Placenta bas inséré

Complications HEMORRAGIES (par rétention, CIVD, perforation …) INFECTION (par rétention, perforation ou geste endo-utérin septique) Fièvre pertes vaginales purulentes utérus gros mou douloureux à la mobilisation du col utérin Parfois, il existe des signes de diffusion de l’infection RETENTION PERFORATION SYNECHIES ALLO-IMMUNISATION RHESUS

Conduite à tenir Menace d’avortement : Maintien de la grossesse. Avortement inévitable : urgence : Hospitalisation, Groupage sanguin, numération - formule sanguine, hématocrite, voie d’abord veineuse, Evacuation utérine, utérotoniques et ocytociques, anti-D si besoin Avortement effectué : Evacuation utérine si l’avortement est incomplet. Abstention si l’avortement est complet (utérus vide à l’échographie).

Avortement compliqué d’infection : Prélèvements bactériologiques Antibiothérapie Evacuation utérine si l’échographie montre une rétention ovulaire Avortement manqué : bilan d’hémostase, évacuation.

PEC des avortements spontanés à répétition BILAN MORPHOLOGIQUE échographie, hystéroscopie, hystérographie. BILAN GENETIQUE Le caryotype des parents BILAN ENDOCRINIEN insuffisance lutéale, diabète, dysthyroïdie BILAN INFECTIEUX sérologie des chlamydiae et des mycoplasmes BILAN IMMUNOLOGIQUE Anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-cardiolipines, anticorps anticoagulants

Les avortements provoqués en milieu médical

IVG Article 214 du code pénal : au cours des trois premiers mois pratiquée par un médecin en milieu médical (clinique ou hôpital).

IMG Elle est demandée par les parents et acceptée par le médecin sans limite chronologique légale (24 SA selon la FIGO) dans diverses circonstances : si la grossesse met en péril grave la santé de la mère (cardiopathie décompensée par exemple) viol et inceste malformations fœtales très graves …

Techniques Avant 7 SA : avortement médicamenteux (Mifegyne + Cytotec) De 7 à 12 SA : curetage aspiratif De 13 à 15 SA : dilatation cervicale par des laminaires, évacuation par aspiration en s’aidant de la pince à faux germe et la curette mousse Après 17 SA : Prostaglandines, Hystérotomie

Complications COMPLICATIONS IMMEDIATES COMPLICATIONS A MOYEN TERME Hémorragie: par rétention ou perforation utérine. Complications traumatiques: perforation utérine, déchirure du col, lésion des intestins ou de la vessie. Accidents d’anesthésie. Mort maternelle. COMPLICATIONS A MOYEN TERME Echec de l’IVG Complications infectieuses Thrombophlébite, embolie pulmonaire COMPLICATIONS TARDIVES Béance traumatique du col utérin Synéchie Stérilité tubaire post-infectieuse Allo-immunisation Rhésus