GENERALITES SUR LA THYROÏDE

ANATOMIE Glande de 30g 2 lobes latéraux 5 cm maxi de hauteur Isthme central

PHYSIOLOGIE désiodation périphérique alimentation IODE Thyroglobuline MIT + DIT DIT + DIT cellule thyroïdienne T3 T4 Mono Iodo Tyrosine Di Iodo Tyrosine

PHYSIOLOGIE Régulation par la TSH hypophysaire (rétrocontrôles) passage des hormones dans la circulation  action dans les tissus cibles dégradation dans le foie et le rein recyclage de l’iode recapté par thyroïde élimination urinaire

(accélération transit) PHYSIOLOGIE  thermogenèse  hématopoïèse hormones thyroïdiennes  synthèse protéique  lipogénèse tube digestif (accélération transit) muscle vaisseaux (rigidité) cœur (tachycardie)

(accélération transit) PHYSIOLOGIE  thermogenèse  hématopoïèse hormones thyroïdiennes  synthèse protéique  lipogénèse tube digestif (accélération transit) - muscle vaisseaux (rigidité) cœur (tachycardie) HYPOPHYSE

PATHOLOGIE THYROÏDIENNE ANATOMIQUE Hyperthyroïdie Normal Hypothyroïdie Nodulaire Augmenté homogène volume F O N C T I E L fonction

PATHOLOGIE ANATOMIQUE DE LA THYROÏDE GOITRES et NODULES

Augmentation globale ou localisée du volume de la thyroïde GOITRES et NODULES Augmentation globale ou localisée du volume de la thyroïde Taille normale : 50 x 30 x 20 mm homogène hétérogène goître nodule(s) unique multiples goître multinodulaire

GOITRES et NODULES Clinique Interrogatoire ATCD personnels (irradiation cervicale, surcharge en iode) ATCD familiaux (ethnie, maladies thyroïdiennes, …) Apparition, évolution   Examen Palpation Aires ganglionnaires Signes de dysthyroïdie Etat général hypothyroïdie ? hyperthyroïdie ?

GOITRES et NODULES Clinique

GOITRES et NODULES Examens complémentaires Hyperthyroïdie (TSH ) Dosage des anticorps anti récepteurs de la TSH (TRAK) scintigraphie à l’iode Hypothyroïdie (TSH ) Dosage des anticorps anti thyroperoxydase (TPO) et anti thyroglobuline En 1° intention dosage de TSH échographie thyroïdienne nodule > 10mm cytoponction +/- sous écho examen anapath

GOITRES et NODULES Bilan thyroïdien normal

GOITRES et NODULES Bilan thyroïdien normal Goître volumineux compressif cancer * Nodule dur Goître ferme thyroïdite de Hashimoto * Goître douloureux Sd infectieux thyroïdite de De Quervain * SINON… goître simple * cf

GOÎTRE SIMPLE

Facteurs alimentaires Génétique Carence en iode GOÎTRE SIMPLE

GOÎTRE SIMPLE Facteurs alimentaires Génétique Carence en iode Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple

(visible, < balle de tennis) Facteurs alimentaires Génétique Carence en iode GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance

(visible, < balle de tennis) Facteurs alimentaires Génétique Carence en iode GOÎTRE SIMPLE Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance Volumineux compression ?

GOÎTRE SIMPLE Facteurs alimentaires Génétique Carence en iode Modeste (P2 de pouce) écho + TSH surveillance simple Plongeant (extr. inf. endothoracique) radio cou + scanner chir ? Modéré (visible, < balle de tennis) écho + TSH anticorps surveillance Volumineux compression ?

GOITRES Traitements Traitement de l’hypothyroïdie ou de l’hyperthyroïdie Traitement par les hormones thyroïdiennes Traitement chirurgical si compression

NODULES

4 à 7 % de population générale NODULES Généralités 4 à 7 % de population générale âge sexe féminin carence iodée + + ne pas passer à côté du cancer + + MAIS 90% des nodules sont bénins  ne pas opérer systématiquement !!

NODULES Etiologies nodules non tumoraux hyperplasie thyroïdites granulomes tumeurs bénignes non fonctionnelles adénomes kystes fonctionnelles adénomes tumeurs malignes cancers différenciés cancers médullaires cancers anaplasiques lymphome métastase thyroïdienne (rare) qs

  NODULES Pronostic Mauvais pronostic sexe masculin âges extrêmes (< 20 ou > 60 ans) ATCD personnel d’irradiation ATCD familial de cancer médullaire thyroïdien (CMT) nodule dur, fixé, irrégulier, > 3cm adénopathies arrondies et dures compression euthyroïdien solide et irrégulier à l ’échographie froid à la scintigraphie

NODULES FROIDS

nodule rond, élastique, sensible NODULES Pronostic   Bon pronostic hyperthyroïdie apparition brutale nodule rond, élastique, sensible syndrome infectieux

NODULES Traitement Cas particulier de l’hyperthyroïdie Traitement médical pas d’hormones thyroïdiennes alcoolisation du nodule ? Traitement chirurgical si taille > 30 mm si cytoponction douteuse si cancer à la cytoponction

THYROÏDITES

Thyroïdite de De Quervain “Grippe” de la thyroïde douleurs cervicales syndrome grippal palpation thyroïdienne très douloureuse syndrome inflammatoire biologique possible hyperthyroïdie transitoire échographie sans intérêt scintigraphie blanche traitement par anti inflammatoires ou corticoïdes guérison

Au diagnostic 6 mois plus tard

Thyroïdite de Hashimoto Maladie auto immune de la thyroïde goître ferme ou nodule isolé ou goître multinodulaire possible hypo > hyperthyroïdie clinique hypo >> hyperthyroïdie transitoire auto Ac anti TPO et anti thyroglobuline ++ échographie assez systématique scintigraphie sans intérêt traitement substitutif si hypothyroïdie phases évolutives hyperT - euT - hypoT définitive

PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE LA THYROÏDE HYPERTHYROÏDIE HYPOTHYROÏDIE

HYPERTHYROÏDIE

Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes DEFINITION Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes FT4  TSH  TSH  Adénome thyréotrope ( = hypophysaire à TSH) Hyperthyroïdie périphérique

Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes DEFINITION Excès non freinable d’hormones thyroïdiennes FT4  TSH  TSH  EXCEPTIONNEL Adénome thyréotrope ( = hypophysaire à TSH) Hyperthyroïdie périphérique

Prise de médicaments iodés ? ATCD d’injection d’iode ? CLINIQUE Prise de médicaments iodés ? ATCD d’injection d’iode ? Signes généraux asthénie, perte de poids bouffées de chaleur sueurs, thermophobie Cardiovasculaires palpitations, dyspnée, angor tachycardie, troubles du rythme Neuropsy  crampes tremblement généralisé réflexes très vifs insomnie, excitabilité, anxiété, … Digestifs  diarrhées transit accéléré polyphagie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) HORMONOLOGIE FT4 (T4 libre) et FT3 TSH us (ultrasensible) Iodurie des 24 h ? Anticorps récepteurs de la TSH ? RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE  cholestérol  glycémie  calcémie leucopénie à la NFS  

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE échographie goître ? nodules ? gg ? échogénicité ? FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN scintigraphie à l’iode 123 ou 131 captation d’iode = zones fonctionnelles contre indiquée si grossesse/allaitement inutile si surcharge iodée

Maladie de Basedow CLINIQUE goître homogène, vasculaire thrill, souffle atteinte ophtalmique (exophtalmie) BIOLOGIE anticorps anti récepteur de la TSH (TRAK) MORPHOLOGIE échographie goître homogène (pfs nodules) scintigraphie hyperfixation globale assez homogène TRAITEMENT 1) antithyroïdiens de synthèse pendant 18 mois (NEOMERCAZOLE°, PTU°, BASDENE°) 2) thyroïdectomie totale si rechute iode radioactif

exophtalmie BASEDOW goître homogène

JAMAIS D’INTERVENTION Adénome toxique CLINIQUE nodule isolé possible palpation normale JAMAIS D’INTERVENTION EN PHASE D’HYPERTHYROÏDIE BIOLOGIE pas de spécificité MORPHOLOGIE échographie nodule individualisable tissulaire, homogène, bien limité scintigraphie nodule fixant extinctif TRAITEMENT préparation médicale chirurgie (ablation du nodule toxique)

Goître multinodulaire toxique CLINIQUE thyroïde hétérogène possible palpation des nodules JAMAIS D’INTERVENTION EN PHASE D’HYPERTHYROÏDIE BIOLOGIE pas de spécificité MORPHOLOGIE échographie caractérisation des nodules nombre, consistance, taille, ... scintigraphie nodules hypo, iso ou hyperfixants TRAITEMENT préparation médicale thyroïdectomie totale

NE PAS OUBLIER … hyperthyroïdie induite par l’iode hyperthyroïdie factice thyroïdite de De Quervain Hashimoto thyroïdite du post partum scintigraphie blanche  iodurie des 24 h scintigraphie blanche contexte psychologique (qs) après accouchement auto anticorps +

NODULE EXTINCTIF = ADENOME TOXIQUE

NODULES CHAUDS

GOITRES MULTINODULAIRES plutôt hypofixant plutôt hyperfixant GOITRES MULTINODULAIRES

HYPOTHYROÏDIE

Insuffisance thyréotrope DEFINITION Insuffisance en hormones thyroïdiennes FT4  TSH  TSH  Insuffisance thyréotrope ( = carence en TSH) Hypothyroïdie périphérique

CLINIQUE Signes généraux Neuropsy Digestifs Cardiovasculaires asthénie, pâleur prise de poids bouffissure généralisée frilosité peau sèche chute cheveux et poils voix rauque Neuropsy  ralentissement psychique ralentissement moteur canal carpien Digestifs  constipation Cardiovasculaires bradycardie péricardite angor Endocriniens  troubles des règles galactorrhée

Bouffissure du visage Oedème des paupières HYPOTHYROÏDIE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) HORMONOLOGIE FT4 (T4 libre) TSH us (ultrasensible) RETENTISSEMENT BIOLOGIQUE anémie  cholestérol  transaminases et CPK  

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) MORPHOLOGIE DE LA THYROÏDE échographie goître ? nodules ? gg ? échogénicité ? FONCTIONNEMENT THYROÏDIEN scintigraphie à l’iode 123 ou 131 = aucun intérêt

ETIOLOGIES Thyroïdite de Hashimoto + + Iatrogène Médicaments (post opératoire ou post iode radioactif) Médicaments (lithium, iode, …) Maladies génétiques Agénésie thyroïdienne (enfance)

A DISTANCE DES AUTRES TTT TRAITEMENT Substitutif A vie L thyroxine (LEVOTHYROX°) 1 prise unique A JEÛN A DISTANCE DES AUTRES TTT POSOLOGIE Par paliers si sujet âgé et/ou cardiaque ou coronarien connu ATTENDRE 6 SEMAINES APRES MODIFICATION DOSE POUR CONTRÔLE DE TSH

PATHOLOGIE THYROÏDIENNE Hyperthyroïdie Normal Hypothyroïdie Nodulaire Augmenté homogène volume fonction Hashimoto médicaments Hashimoto Hashimoto goître simple nodule(s) cancer adénome toxique GMN toxique thyroïdite Basedow + nodules Basedow thyroïdite Basedow thyroïdite