Méningo-encéphalite herpétique Diagnostic et traitement E.FAUCHER DESC Réanimation Médicale

Epidémiologie

Epidemiologie La première cause d’encéphalite grave en France Identification d’un agent infectieux pour 131 patients (52%) HSV n= 55 (42%) ou 22% du total • Adultes n= 54 • HSV2 n= 3 • Type non précisé n=10 • Décédé : 5%

Diagnostic Encéphalite: Stratégie diagnostique selon: Fièvre>38 ou épisode fébrile dans le mois LCR anormal: > 4 GB/mm3 ou protéines > 0,4 g/L Au moins: troubles de conscience, convulsions, déficit neurologique central Stratégie diagnostique selon: Conditions épidémiologiques (voyages, contacts animaux…) Mode de début, durée d’évolution Nature de l’atteinte neurologique: clinique et surtout données de l’imagerie (TDM et IRM+++) Anomalies du LCR Signes extra-neurologiques

Recommandations algorythme diagnostic Examen de niveaux 1: examen bactériologique standard du LCR sérologie VIH rapide PCR LCR HSV 1 et 2. PCR LCR VZV PCR LCR Mycoplasma pneumoniae (complétée par des sérologies à J0 et J15) Examen de niveau 2 PCR LCR pour entérovirus, CMV, EBV, adenovirus,HHV6, Chlamydia sp ,Borrelia, Coxiella, Bartonnela, Listeria • Sérologie LCR ou sérum TBE • Mise en culture pour BK

Examens de niveau 3 Rickettsies Influenza A et B Tropheryma Ehrlichia Parainfluenzae Rougeole Rubéole Oreillons West Nile Toscana Sérologie LCMV PCR LCR virus JC Parechovirus Cryptocoque examen direct du LCR

Présentation clinique Raschilas 2002 2 pics de fréquences néonatal et >50ans UE 1cas/250000pers/an sans variation saisonnière

Anomalies ponction lombaire Caractéristiques LCR moyenne Leucocytes 10.3/ml 237 +/- 477 Lymphocytes % 77 +/- 22 PNN % 12 +/- 19 protéinorachie 0.83 +/- 0.56 Chez 3% des cas leucocytes <5 cell/ml Chez 2% des patients protéinorachie normale Glycorachie normale Hyponatremie chez 81% des patients

The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America 63 recommandations 18: Herpes simplex PCR should be performed on all CSF specimens in patients with encephalitis (A-III). In patients with encephalitis who have a negative herpes simplex PCR result, consideration should be given to repeating the test 3–7 days later in those with a compatible clinical syndrome or temporal lobe localization on neuroimaging (B-III). .

PCR herpes Lakeman 1995 Biopsie >0 Biopsie <0 PCR>0 53 3 44 Sensibilité: 98% Spécificité: 94% VPP: 95% VPN: 98%

PCR herpes virus Délai de positivité de la PCR <Day 0: 18/18

PCR initiale négative Limits of Early Diagnosis of Herpes Simplex Encephalitis in Children: A Retrospective Study of 38 Cases. 2003 Etude rétrospective de 38 cas, HSV prouvé Avant J+3, 8 PCR sur le LCR/ 33 obtenues, étaient négatives Négativité corrélée à une protéinorachie basse, et cytorachie < 10/mm3

PCR initiale négative Si IRM normale : arret aciclovir Si atteinte temporale à l’IRM ou syndrome clinique caractéristique poursuite aciclovir et 2ième PCR entre J4 et J7

IMAGERIE 11. MRI is the most sensitive neuroimaging test to evaluate patients with encephalitis (A-I) 12. CT, with and without contrast enhancement, should be used to evaluate patients with encephalitis if MRI is unavailable, impractical, or cannot be performed (B-III).

IRM Kuker Neuroradiology 2004 Des hypersignaux en séquence T2, en diffusion et en FLAIR sont visibles dès les premières 48 heures d'évolution]. Les structures préférentiellement touchées sont les lobes frontaux et temporaux. Les lésions sont unilatérales dans près de la moitié de cas. Les séquences FLAIR sont plus sensibles que les séquences traditionnelles Rapportée normale dans 10% des cas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004

IRM

IMAGERIE: TDM CT scan (0.6 + 1.05 j) anormal 79% Raschilas F et al. CID 2002 CT scan (0.6 + 1.05 j) anormal 79% – Atteinte unilatérale 57% – Localisation temporale 53% – Localisation fronto-temporale 36% Strictement normale (CT et/ou IRMN) 2% TDM initiale normale 20% (29/91)

EEG 14. Electroencephalography (EEG) is rarely helpful in establishing an etiology in patients with encephalitis, but it has a role in identifying patients with nonconvulsive seizure activity who are confused, obtunded, or comatose and should be performed in all patients with encephalitis (A-III). Sensibilité = 84% Spécificité = 33% Whitely Antiviral Research 2006

Traitement 21. Acyclovir should be initiated in all patients with suspected encephalitis, pending results of diagnostic studies (A-III) 24. Herpes simplex virus: acyclovir is recommended (A-I). Dosage 10mg/kg/8h à 15mg/kg/8h Durée 14 à 21 jours

Traitement PL entre J10 et J14 PCR HSV +, prolonger le traitement au-delà de 14 jours

Facteurs de risques de retard à l’initiation du traitement Analyse multivariée chez 184 patients avec infection documentée Début tardif du traitement= 1jour après admission a l’hopital

Perspective Long Term Treatment of Herpes Simplex Encephalitis (HSE) With Valacyclovir

Perspective Protocol for German trial of Acyclovir and corticosteroids in Herpes-simplex-virus-encephalitis (GACHE): a multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled German, Austrian and Dutch trial [ISRCTN45122933

CONCLUSION Introduction aciclovir dès la suspicion clinique PCR herpes et IRM = clefs de voute du diagnostic Aciclovir durée ? Perspective relai oral et corticothérapie

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