Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 28/01/2010 NUTRITION ENTERALE EN REANIMATION: indications, réalisations, résultats Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 28/01/2010

INTRODUCTION Longtemps considérée comme une thérapeutique annexe Effet protecteur sur la barrière intestinale Modulation de la réponse inflammatoire Diminution du risque infectieux en réanimation Finalités plus ambitieuses qui dépassent le simple support nutritionnel (immunonutrition, pharmaconutrition)

LE RATIONNEL DE L’EN DENUTRITION Morbi-mortalité Carence d’apport Hypermétabolisme DENUTRITION Immuno dépression: risque d’infection Diminution force musculaire: Retard au sevrage respiratoire Troubles trophiques: Retard de cicatrisation Complications post-op Morbi-mortalité Y. Mallédant, SFAR 2009

INDICATION Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible Recommandation SRLF 2003 Pour tout patient soumis à un jeûne prévisible de 3 jours ou plus Recommandation ESPEN 2006 L’introduction doit être d’autant plus précoce qu’il existe un état de dénutrition préalable

INDICATIONS Contre indication Non indication Les patients comateux sans protection des voies aériennes supérieures [A.faible] L’instabilité hémodynamique à la phase initiale [A.faible] L’occlusion digestive mécanique [A.fort] Non indication Pour les patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible est inférieur à une semaine et le niveau d’agression peu sévère [A.faible] ; Pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtées [A.fort]. Recommandation SRLF 2003

LE SITE: Pré/post pylorique et infection 2 Méta analyses: Marik, Zagola, Crit Care Med 2003 Ho KM, Intensive Care Med 2006  Pas de différence en terme de risque infectieux Chien-Wei Hsu, Crit Care Med juin 2009; 37:1866 –1872) 1 étude prospective, randomisée Monocentrique (Taïwan) n = 121 patients

SITE: infection Chien-Wei Hsu, Crit Care Med 2009

SITE: objectif calorique p < 0,05 Chien-Wei Hsu, Crit Care Med juin 2009

LE SITE Privilégier le site gastrique: Sonde naso-gastrique/ oro-gastrique Les sondes de petit calibre (≤ 14 F chez l’adulte) en silicone ou en poly-uréthane Contrôle radiologique de la bonne position de la sonde NE à débit continu Résidus gastrique entre 150 et 300 mL/ 4H Position en au-delà de l’angle de TREITZ si: De trouble persistant de la vidange gastrique De pancréatite aiguë compliquée, de fistule pancréatique à débit élevé Recommandation SRLF 2003

LE SITE Gastrostomie et jéjunostomie: D’emblée si chirurgie abdominale lourde ou délabrante Si durée estimée de la NE > 1 mois D’emblée si le site est déjà présent

QUOI ? Apport calorique: 25 à 30 kcal/kg/j chez l’homme, 20 à 25 kcal/kg/j chez la femme Dont: 40 à 60% de glucides 20 à 40% de lipides 15 à 20 % de protéines Micronutriments (vitamines et oligo-éléments) (QSP dans 2000 mL/j) Hyper énergétique: 1,2 à 1,6 Kcal/ml Avec ou sans fibre

QUAND ? Vasken Artinian et al., Chest 2006: Méta analyse, n = 4049 Délais retenu: 48 Heures

QUAND ? Gordon S. Doig et al, Intensive Care Med 2009: Méta analyse, n = 234 Délais retenu: 24 H

QUAND ? Les limites méta analyses: Recommandations (SRLF/ ESPEN) Très grande hétérogénéité des études (méthodologie, population…) Délais retenus différents (24H, 48H…) Etudes de faible effectifs Association à une nutrition parentérale Etude prospective, randomisée, large effectif Recommandations (SRLF/ ESPEN) EN précoce en dehors des état hémodynamiques instables (dans les 12 ou 24 premières heures)

EN vs PN Leah Gramlich, Nutrition 2004 13 études DIMINUTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES (p=0,004)

EN vs PN Leah Gramlich, Nutrition 2004 ABSENCE DE DIFFERENCE EN TERME DE MORTALITE

LIMITES Différence entre la prescription et l’apport calorique réellement reçu par le patient J.M. ENGEL, Clinical nutrition 2003 n = 60 Apport calorique moyen attendu 27.8+/- 8.7 kcal/kg/j Apport calorique moyen délivré 19.7+/- 10.3 kcal/kg Parésie gastrique: Concerne 40 à 50 % des patients (> polytraumatisés crâniens, médullaires ou choc) 35 % des patients reçoivent plus de 80 % des objectifs caloriques fixés p< 0,05

LIMITES Reasons for discrepancy between energy expenditure and delivered enteral nutrition. Number of nutrition days with delivery of less than 80% of energy expenditure after reaching target rate. J.M. ENGEL, Clinical nutrition 2003

LIMITES n = 59 Prospectif 50 % des apports caloriques prescrits sont réellement administrés Debra O’Meara, Am J Crit Care 2008

LES PROKINETIQUES En cas d’intolérance digestive haute et après élimination des facteurs favorisants, la prescription de prokinétiques est recommandée: métoclopramide (10 mg, 3 fois/j) et l’érythromycine (3 mg/kg, 3 à 4 fois/j sur 30 min) Recommandation SRLF 2003 Erythromycine (200mg x 2/J) IV > metoclopramide (10 mg x 4/J IV) Nguyen NQ, Crit Care Med 2007 35:483–489

LES PROKINETIQUES n = 75, population médicale et chirurgicale, Résidus > 250 mL p = 0,04 Nam Q. Nguyen Crit Care Med 2007; 35:2561–2567

L’AVENIR Heidegger et al, Intensive Care Med (2007) 33:963–969

CONCLUSION Prévention ou correction de la dénutrition Introduction précoce (respect des contre-indications) Site gastrique en première intention (place des prokinétiques en cas de stase gastrique) Moins d’infection en comparaison avec le PN MAIS difficultés pour atteindre les objectifs caloriques Place de l’association EN + PN afin d’atteindre les objectifs nutritionnels plus vite

BIBLIO Le terroir dans votre assiette, Maité, Michel Lafon 2004 Y. Mallédant, SFAR 2009 Evaluation of Delivery of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilation, Debra O’Meara AJCC 2008 Recommandation SRLF 2003 Recommandation canadienne ESPEN 2006 Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patients: A prospective, randomized, clinical study, Chien-Wei Hsu, CCM 2009 Le terroir dans votre assiette, Maité, Michel Lafon 2004 Marik, Zagola, Crit Care Med 2003 Ho KM, Intensive Care Med 2006 Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: One drug or two? Nam Q. Nguyen, CCM 2007 Vasken Artinian et al., Chest 2006 ET TANT D’AUTRES….

MERCI DE VOTRE ATTENTION