Éléments de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Yan Ansquer Hôpital Louis Mourier-CHU Bichat Colombes DIU de Gynécologie Médicale, Paris 2005

Décision opératoire des kystes de l ’ovaire Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Décision opératoire des kystes de l ’ovaire Choix d ’opérer ou non Choix de la voie d’abord et du geste chirurgical qui dépends: 1) Du terrain 2) De la pathologie suspectée

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Influence du terrain 1) ATCD: chirurgicaux, médicaux (contre indication à la coelioscopie), prédisposition familiale au cancer de l’ovaire 2) Âge: fœtus, nouveau né,période d’activité génitale, post ménopause 3) Désir d’enfant

Influence de la pathologie Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Influence de la pathologie 1) Kyste organique bénin 2) Tumeur border line de l’ovaire 3) Cancer de l’ovaire 4) Diagnostics différentiels (traitement spécifiques)

BILAN PRE OPERATOIRE / INFORMATION Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire BILAN PRE OPERATOIRE / INFORMATION Terrain est connu en pré opératoire alors que la pathologie n ’est qu ’évoquée (échographie, CA125) CA125 UI/ml sensibilité spécificité 20 30 50 70 92.6 81.0 66.7 61.9 59.4 75.2 94.1 98.0 JACOBS, Br J Obstet Gynaecol, 1993 Informer la patiente en pré opératoire permet d’adapter la stratégie en per opératoire

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire LE STANDARD Kystectomie intrapéritonéale per coelioscopie - exploration de la cavité abdomino pelvienne - cytologie péritonéale première - kystectomie à kyste fermé ou après ponction - extraction protégée par un sac - lavage péritonéal

ALTERNATIVES A LA KYSTECTOMIE PER COELIOSCOPIQUE Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line ALTERNATIVES A LA KYSTECTOMIE PER COELIOSCOPIQUE Alternatives à la coelioscopie - laparotomie - coelioscopie sans gaz Alternatives à la kystectomie - (ponction) - annexectomie - geste plus important: annexectomie bilatérale, hystérectomie...

INFLUENCE DU TERRAIN SUR LA Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line INFLUENCE DU TERRAIN SUR LA DECISION OPERATOIRE

P. BAGOLAN J of Pédiatric Surgery 2002 Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line P. BAGOLAN J of Pédiatric Surgery 2002

KYSTE DE L’OVAIRE EN POST MENOPAUSE Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line KYSTE DE L’OVAIRE EN POST MENOPAUSE Recommandation du collège: « annexectomie bilatérale en post ménopause » CNGOF 2001

PREDISPOSITION GENETIQUE AU CANCER Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line PREDISPOSITION GENETIQUE AU CANCER Chance of mutation Clinical criteria <10% 10-30% 30% > 60% Single breast cancer(CA)/ovarian CA at<40yrs non Ashkenazi 2-3 female breast CA<60yrs (no ovarian/male breast CA) 1 female breast CA<60yrs + 1 ovarian CA Female breast CA<40yrs in Ashkenazi 4 female breast CA<60yrs /  2 female breast CA<60 + ovarian CA at any age /  2 female breast CA<60 + male bresatCA any age Eeles. Eur J Cancer 1999

INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE: Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE: LE CANCER DE L’OVAIRE

Essaimage d’un cancer débutant par la coelioscopie Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Essaimage d’un cancer débutant par la coelioscopie Phénomène rare ou mal estimé:18 cas rapportés de 1978 à 1994, 86 cas de 1996 à 1999 Wang. Gynecol Oncol 1999 Risque estimé de 1,1 à 13,7% Nduka. Br J Surg 1994 La rupture per opératoire du kyste est le facteur pronostique le plus important pour les cancer de l’ovaire au stade I Vergote. Lancet 2001 Le risque de stade III/IV est augmenté si la laparotomie est réalisée plus de 17 jours après une coelioscopie pour kyste supposé bénin OR=9,2 IC95% (0,98-481) Lehner. Obstet Gynecol 1998

Risque d’aggravation d’un cancer avancé par la coelioscopie Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Risque d’aggravation d’un cancer avancé par la coelioscopie Les greffes pariétales observées après ponction Les greffes pariétales observées après ponction Les greffes pariétales observées après ponction (coelioscopique ou non) sont essentiellement (coelioscopique ou non) sont essentiellement (coelioscopique ou non) sont essentiellement observées pour des cancers avancés et le observées pour des cancers avancés et le observées pour des cancers avancés et le pronostic du cancer est aggravé pronostic du cancer est aggravé pronostic du cancer est aggravé Kruitwagen Gynecol Oncol 1996

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Mécanismes de dissémination non CO2 Mécanismes de dissémination non CO2 Mécanismes de dissémination non CO2 dépendants dépendants dépendants Greffe Pariétale après coelioscopie: Greffe Pariétale après coelioscopie: Greffe Pariétale après coelioscopie: • • • Fragmentation Fragmentation Fragmentation • • • Contacts répétés instruments souillés Contacts répétés instruments souillés Contacts répétés instruments souillés • • • Exérèse tumorale par orifice cutané étroit Exérèse tumorale par orifice cutané étroit Exérèse tumorale par orifice cutané étroit • • • Plaie péritonéale non fermée Plaie péritonéale non fermée Plaie péritonéale non fermée Nduka CC. Br J Surg 1994; 81: 648 et Wang PH. Gyn Oncol 2000

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Mécanismes de dissémination Mécanismes de dissémination Mécanismes de dissémination CO2 dépendants CO2 dépendants CO2 dépendants 1) Effet aérosol et effet cheminée lors exsufflation 2) Hyperpression intra-péritonéale 3) Immunomodulation liée au CO2

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Hyper-pression intra-péritonéale Hyper-pression intra-péritonéale - Expérimentation animale Comparaison: 16mmHg/4mmHg/sans gaz Croissance tumorale dans le groupe 16 mmHg (p1<0,04/<0, p2<0,004) Wittich Ph. Surg Endosc 2000; 14: 817

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire Immuno-modulation Expérimentation animale Comparaison CO2/helium/sans gaz Le CO2 diminue le pH et l’activité des macrophages Neuhaus SJ. World J Surg 2000; 24: 1227

INFLUENCE DU TERRAIN ET DE LA PATHOLOGIE: Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line INFLUENCE DU TERRAIN ET DE LA PATHOLOGIE: Tumeur border line de l’ovaire chez la femme jeune

Tumeurs Border Line de l ’Ovaire: Principes du traitement chirurgical Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Tumeurs Border Line de l ’Ovaire: Principes du traitement chirurgical Similaires au cancer: Exérèse Tumorale Maximale Chirurgie standard: Voie laparotomique Cytologie péritonéale Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale Biopsies péritonéales multiples Omentectomie , appendicectomie (tumeur mucineuse) Place pour une chirurgie CONSERVATRICE de la fertilité?

Pourquoi se pose la question d’une chirurgie conservatrice? Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Pourquoi se pose la question d’une chirurgie conservatrice? Par opposition au cancer de l’ovaire: Age moyen au diagnostic 10 à 20 ans plus tôt 2) Majorité des cas diagnostiqués au stade I 3) Pronostic en règle favorable

Fréquence du traitement conservateur Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Fréquence du traitement conservateur Auteur (année) Période d’étude conservateur radical Tazelaar 1985 Leake 1992 Darai 1996 Papadimitriou 1999 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Zanetta 2001 TOTAL 1962-1983 1979-1984 1986-1994 1981-1993 1979-1999 1956-1996 1965-1997 1982-1997 20 (33%) 58 (29%) 16 (47%) 15 (19%) 43 (41%) 43 (8%) 44(30%) 189 (56%) 428 (29%) 41 (67%) 142 (71%) 18 (53%) 61 (81%) 61 (59%) 475 (92%) 105 (70%) 150 (44%) 1053 (71%)

Distribution des traitements conservateurs Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Distribution des traitements conservateurs Auteur (année) N Kystectomie Annexectomie ± kystectomie Tazelaar 1985 Leake 1992 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Seracchioli 2001 Zanetta 2001 TOTAL 20 58 16 43 44 19 184 427 4 (20%) 19 (33%) 7 (44%) 12 (28%) 8 (19%) 11 (25%) 11 (58%) 74 (39%) 146 (34%) 16 (80%) 39 (67%) 9 (56%) 31 (72%) 35 (81%) 33 (75%) 8 (42%) 110 (58%) 281 (66%)

Risque de récidive selon le traitement conservateur ou radical Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Risque de récidive selon le traitement conservateur ou radical Auteur (année) Recul (mois) Conservateur Radical Tazelaar 1985 Leake 1992 Darai 1996 Morice 2001 Zanetta 2001 TOTAL 89 134 75 70 3/20 (15%) 5/53 (9%) 4/16 (25%) 9/44 (20%) 35/189 (18%) 56/322 (17%) 2/41 (5%) 3/82 (4%) 0/18 (0%) 6/105 (6%) 7/150 (5%) 18/396 (4%)

Risque de récidive selon le type de traitement conservateur Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Risque de récidive selon le type de traitement conservateur Auteur (année) Kystectomie Annexectomie ± kystectomie Tazelaar 1985 Leake 1992 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Seracchioli 2001 TOTAL 1/4 (25%) 2/16 (12%) 3/7 (43%) 2/12 (17%) 7/12 (58%) 4/11 (36%) 1/11 (9%) 20/73 (27%) 3/37 (8%) 1/9 (11%) 7/31 (23%) 5/33 (15%) 0/8 (0%) 25/165 (15%)

Topographie des récidives après kystectomie Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Topographie des récidives après kystectomie Auteur (année) Nb Rec Ovaire homo Ovaire contro utérus autre Tazelaar 1985 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Seracchioli 2001 TOTAL 1 3 2 4 13 6 (46%) 7 (54%) 1 (pul)

Topographie des récidives après annexectomie Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Topographie des récidives après annexectomie Auteur (année) Nb récidives Ovaire controlatéral utérus autre Tazelaar 1985 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 TOTAL 2 1 7 10 5 25 9 24 (96%) 1 (péritoine) 1 (p abdo) 4

Traitement des récidives Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Traitement des récidives Auteur (année) Nb récidives conservateur radical Tazelaar 1985 Darai 1996 Beiner 2001 Morice 2001 Seracchioli Zanetta 2001 TOTAL 3 4 9 1 35 61 1 (33%) 3 (75%) 7 (78%) 5 (66%) 1 (100%) 24 (69%) 41 (67%) 2 (67%) 1 (25%) 2 (22%) 4 (44%) 0 (0%) 11 (31%) 20 (33%)

Survie selon le traitement radical ou conservateur Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Survie selon le traitement radical ou conservateur Auteur (année) Effectif Recul mois conservateur radical Tazelaar 1985 Leake 1992 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Zanetta 2001 TOTAL 61 135 16 39 43 44 339 89 134 75 68 109 70 100% 94%* 98% 99% - 97% * Autre cause

Fertilité aprés traitement conservateur Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Fertilité aprés traitement conservateur Auteur (année) % femmes nb enfants spontanée PMA Tazelaar 1985 Darai 1996 Beiner 2001 Morris 2000 Morice 2001 Seracchioli 2001 Zanetta 2001 TOTAL 2/20 (10%) 2/16 (12%) 19/43 (44%) 12/43 (28%) 14/44 (32%) 6/19 (31%) 41/189 (22%) 96/374 (26%) 2 26 17 6 - 70 21 (81%) 13 (77%) 15 (88%) 6 (100%) 57 (81%) 6 (9%) 4 (23%) 2 (12%) 0 (0%) 12 (19%)

Fertilité selon le type de traitement conservateur Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Fertilité selon le type de traitement conservateur Auteur (année) N femmes G kystectomie annexectomie Gotlieb 1998 Morris 2000 Morice 2001 Seracchioli 2001 TOTAL 15 12 14 6 47 5/12 (42%) 2/8 (25%) 2/12 (17%) 6/11 (55%) 15/43 (35%) 10/27 (37%) 10/35 (29%) 12/31 (39%) 0/8 (0%) 32/101 (32%)

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line Traitement conservateur de la fertilité pour les tumeurs border line de l’ovaire augmente le risque de récidive, mais sans modifier la survie Les récidives sont « rattrapées » par la chirurgie parfois par un nouveau traitement conservateur Le traitement conservateur peut donc être proposé aux femmes jeunes désireuses de maternité Les chances de grossesse spontanées sont de 20 à 30%, Quid de la PMA?

Elements de la décision opératoire des kystes de l ’ovaire: border line CONCLUSION Le traitement standard d’un kyste de l’ovaire supposé bénin est la kystectomie coelioscopique La décision opératoire peut être modifiée en fonction du terrain et/ou de la pathologie L’information pré opératoire de la patiente permet d’adapter la stratégie