HEMOPTYSIES EN REANIMATION L.Gaide-Chevronnay DESAR DESC Réanimation Médicale Janvier 2010

PLAN Généralités Diagnostic Traitements

Définition Extériorisation de sang en provenance des voies aériennes sous-glottiques QUANTIFICATION Légère 50 à 200 ml/24h, modérée 200 à 400 ml/24h, sévère > 400 ml/24h ou ventilation mécanique Massive > 600 ml/24h (1) (400 à 1000 ml) ou menaçant le pronostic vital (besoins transfusionnels, support aminergique). Parot et al, Rev Pneum Clin 2007

Quantification Simple et reproductible Parot et al, Rev Pneumol clin 2007

Epidémiologie Hémoptysie massive = 1,5 % des hémoptysie Mortalité hospitalière globale : 15 à 20%, H >600 ml/24h = mortalité de 50 à 80% en l’absence de traitement

Physiopathologie Origine du saignement : Artères bronchiques : 90% Artères pulmonaires : 10% Hypervascularisation (inflammation) Erosion vasculaire (processus tumoral)

ETIOLOGIES 1/ DDB 2/Cancer 3/ Tuberculose active Parot et al, Rev Pneumol clin 2007

PRISE EN CHARGE Oxygénation et fonctions vitales Diagnostic Traitement

Diagnostic étiologique Anamnèse et antécédents Clinique RP : normale 20 à 30% Kalva,Tech In Vascular and interv radiol, 2009 Bilan d’hémostase Endoscopie bronchique en urgence TDM thoracique injectée Jougon et al, Eur Journ cardiothor surg, 2002

Endoscopie bronchique Phase active ++ Expertise Etiologie du saignement Topographie Traitement in situ Difficulté : inondation bronchique bilatérale, saignement tari.

TDM Etiologie ++ Sévérité Topographie Patient STABLE ou stabilisé Importance de l’ANGIO-TDM: localisation systémique ou pulmonaire Revel et al,AJR 2002

DIAGNOSTIC TDM VS ENDOSCOPIE SENSIBILITÉ (%) TDM ENDOSCOPIE - ETIOLOGIE 77 8 - LOCALISATION 70 73 D’après Revel et al. AJR 2002 COMPLEMENTARITE

INNONDATION ALVEOLAIRE OBSTRUCTION BRONCHIQUE GRAVITE IMMEDIATE = INNONDATION ALVEOLAIRE OBSTRUCTION BRONCHIQUE

Traitement : objectifs 1/ protection des voies aériennes 2/ stopper l’hémorragie 3/ traitement étiologique 4/ prévention des récidives

Traitements : moyens Traitement médical Endoscopie bronchique Embolisation Chirurgie

TRAITEMENT MEDICAL Hospitalisation USI ou Réanimation Mesures générales - Scope, décubitus latéral - oxygène voire VM - Hémostase - Hémodynamique - 2° ligne : vasoconstricteurs systémiques : Glypressine IV : H> 300 ml/24h, échec topiques: 1 à 2 mg/4 à 6h …..CI

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE Traitement in situ CHIMIQUE : - toilette bronchique - sérum physiologique glacé, 20 à 50ml - Xylocaine ou sérum physiologique adrénaliné - Glypressine Echec 10%, récidive après 30j 10-20% Similovski, SRLF, 2000

ENDOSCOPIE (2) Traitement in situ MECANIQUE: Sonde de Fogarty : occlusion bronchique proximale ou segmentaire Intubation sélective : carlens, sonde classique, bloqueur bronchique. Tamponnement mèches hémostatiques Valipour et al, Chest 2005

Valipour et al, Chest 2005

EMBOLISATION Localisation et traitement Efficacité 75 à 90% (systémique) Complications 5-10 % (artère spinale antérieure et artère oesophagienne) Contre-indications relatives : anomalies aortiques, de l’hémostase, ins rénale Récidive dépendante ETIOLOGIE : aspergillose (100%), BK, CBP +++ Kalva,Tech In Vascular and interv radiol, 2009

CHIRURGIE Lobectomie Segmentectomie Pneumonectomie Urgence, différée à 48h, programmée à distance

CHIRURGIE Complications per-opératoires : Anémie, Choc, Décès Complications post-opératoires: VM prolongée, PNP et infections nosocomiales, Transfusion, Amines, Décès Mortalité péri-opératoire : 20 à 38% Jougon et al, Eur Journ cardiothor surg, 2002

Parot et al, Rev Pneumol clin 2007

Andréjak et al,Ann Thor Surgery, 2009

CHIRURGIE ET EMBOLISATION COMPLEMENTARITE

Airway Hémodynamique Endoscopie Parot et al, Rev Pneumol clin 2007

Merci de votre attention…