Le paludisme à Madagascar en 2005 CSB 8 052 760 cas présumés 16 % des consultations Hôpitaux 12 361 cas de paludisme grave 699 décès Résistance : Classification OMS groupe 2 ETP et ETT à la chloroquine Absence de résistance de type RIII

PNLP 2005 - 2012 Vers élimination du paludisme par : Lutte anti-vectorielle : MII et CAID Prise en charge précoce : RDT et ACT TPI par SP pour les femmes enceintes

Objectifs RBM (Ajuba 2000) En 2010 : 50 % morbidité 50 % mortalité 50 % poids social et économique du au paludisme PNLP (2005) En 2010 : 90 % morbidité En 2012 : 75 % mortalité

Historique du paludisme à Madagascar 1800 : connu à Madagascar (tazomoka) 1878 : 1ère épidémie - Main d’œuvre côtière - Essor de la riziculture 1895 : 2ème épidémie - Quinine 1920 – 1930 : lutte antilarvaire 1949 – 1962 : pulvérisation intradomiciliaire - chimioprophylaxie jeunes enfants 1986 – 1988 3ème épidémie - démédicalisation chloroquine - DDT intradomiciliaire 1998 surveillance épidémiologique (SLP) 2000 surveillance de la résistance (RER : IPM et Minsan)

Les différents faciès du paludisme à Madagascar

Espèces plasmodiales * 90.45 % Plasmodium falciparum 8.3 % Plasmodium vivax 1.25 % Plasmodium malariae 0 % Plasmodium ovale * Enquête IPM 2006 sur 1 756 prélèvements

Prévalence de P. vivax dans la population impaludée Prevalence of P. vivax infections is indicated between tracks (percentage of all malaria cases in the locality concerned). Étude IPM 2007 non publiée

Vecteurs Anopheles gambiae ss Anopheles arabiensis Anopheles funestus anthropophile, endophage, exophile zone < 1 000 m collections d’eau temporaire ensoleillées Anopheles arabiensis Zoophile, endophage, exophile HTC Mares, rizicultures en début de croissance Anopheles funestus Anthropophile et endophile Ubiquitaire Riziculture (stade avancé et jachère) Anopheles mascarensis surtout zoophile, endophage, exophile rizières repiquées, canaux d’irrigation Fort Dauphin – Ste Marie

Paludisme : diagnostic clinique ? Paludisme présumé 47 % (Ste Marie) 2 % (Antananarivo) 40 % population sans accès aux formations sanitaires 90 % des cas traités sans confirmation biologique 27 % des cas confirmés traités dans les 24H DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NECESSAIRE

Principe du RDT

Comparaison RDT - Microscope

Fiabilité des RDT SENSIBILITE Nombre de parasites insuffisants RDT endommagé Autres espèces plasmodiales SPECIFICITE Absence de parasites infectieux Présence de facteur rhumatoïde Parasitose infection et fièvre d’autre origine

Etude Dr Ménard [22] CareStart Malaria SD Malaria Antigen Bioline OptiMAL-IT Pf Non Pf (n=172) (n=119) Pf Non Pf Pf Non Pf (n=172) (n=119) Sensibilité (IC 95%) 97.0 (90.3-99.5) 92.3 (67.5-99.6) 89.4 (80.1-95.2) 73.3 (47.5-90.9) 92.6 (84.5-97.3) 86.7 (62.5-97.7) Spécificité 94.1 (88.1-97.6) 96.9 (91.9-99.2) 97.1 (92.2-99.2) 98.0 (93.6-99.7) 100 (97.1-100) 98.1 (93.8-99.7) VPP 91.4 (83.0-96.5) 80.0 (54.7-94.6) 95.1 (87.2-98.7) 84.6 (57.8-97.3) (95.4-100) VPN 97.9 (93.4-99.7) 99.0 (95.0-99.9) 93.4 (87.4-97.1) 96.1 (90.9-98.8) 95.3 (89.9-98.3)

Consultation au Centre de Santé d’Ampasimpotsy Protocole Consultation au Centre de Santé d’Ampasimpotsy

Arsucam 15 3 mg Amodiaquine + 50 mg Artésunate pendant 3 jours Posologie : - de 3 à 11 mois (<10 kg): ½ cp x 2 - de 1 à 6 ans (10 – 20 kg): 1cp x 2 - de 7 à 13 ans (21- 40 kg): 2cp x 2 - > 13 ans (> 40 kg) : 4cp x 2

Caractéristiques des sujets inclus Caractéristiques des sujets inclus Valeurs Nombre de sujets inclus 200 Sexe ratio M/F 108/92 Age (ans) Etendue 0.3 - 63 Moyenne (+/- SD) 13.8+/- 14.9 < 5 ans 80 (40 %) 5 – 15 ans 53 (26.5 %) > 15 ans 67 (33.5 %) Température axillaire (°C) 36.1 – 40.7 38.1 (+/- 1.0) Nombre de sujets avec ATCD de traitement Total 27 (13.5 %) SMX / TMP 14 (51.9 %) CQ 7 (25.9 %) SP 2 (7.4 %) QU 2 (7.4 %) NP 2 (7.4 %)

Caractéristiques des isolats étudiés Caractéristiques des isolats étudiés Valeurs Nombre de prélèvements à microscopie positive 109 (54.5 %) Espèces P.falciparum 85 (78 %) P.vivax 19 (17.4 %) P.malariae 3 (2.8 %) P.falciparum + P. vivax 1 (0.9 %) P.falciparum + P.malaria Densité parasitaire (parasites /µl) Etendue 16 – 285 000 Moyenne (+/- SD) 16 657 (+/- 42 631) Distribution par classe > 50 000 8 (7.5%) 5 001 – 50 000 42 (39.3 %) 501 – 5 000 30 (28.0 %) 100 - 500 5 (4.7 %) < 100 22 (20.6 %)

Résultats (1) + - + A B _ C D VP FP FN VN RDT microscopie + - Valeur prédictive + A VP B FP Positive A/A+B _ C FN D VN Négative D/C+D Sensibilité A/A+C Spécificité D/B+D

SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50 Résultats (2) Microscopie SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50 n (%) Négatif P.falciparum Test non valide 91 (51.2 %) 89 1 85 (47.8 %) 6 78 P.falciparum + P.malariae 1 (0.5 %) P. falciparum + P.vivax Total 178 95 81 2

SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan cat.05FK60 Résultats (3) Microscopie SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan cat.05FK60 n (%) Négatif P.falciparum P. non falcip. Test non valide négatif 91 (45.8%) 89 1 84 (42.2%) 6 77 P.vivax 19 (9.5%) 7 12 P.malariae 3 (1.5%) 2 P.falci + P.vivax 1 (0.5%) P.Falci + P mal. 1(0.5%) Total 199 96 87 15

Résultats (4) Microscopie + SD Bioline Malaria Ag Pf cat.05FK50 Densité parasitaire (/µl) Espèces n Négatif P.falciparum > 50 000 P. falciparum 8 5001 – 50 000 35 P. falciparum + P.vivax 1 501 – 5 000 15 P. falciparum + P.malariae 100 - 500 4 3 < 100 16 2 14 P. falciparum gametocytes 6

Résultats (5) Densité parasitaire (/µl) Sensibilité (IC 95%) SD Bioline Malaria Ag Pf cat.05FK50 P.falciparum > 50 000 100 % (68.8% - 100%) 5 001 – 50 000 100 % (92.0% - 100%) 501 – 5 000 100 % (82.9% - 100%) 100 - 500 75 % (24.2% - 98.7%) < 100 77.3 % (56.6% - 91.2%) Pour Pf dp > 100 / µl : sensibilité 98.4 %

Résultats (6) Densité parasitaire (/µl) Sensibilité (IC 95%) SD Bioline Malaria Ag Pf / Pan cat.05FK60 P.falciparum P. non falciparum > 50 000 100 % (68.8% - 100%) - 5 001 – 50 000 100 % (92.0% - 100%) 100 % (60.7% - 100%) 501 – 5 000 100 % (82.9% - 100%) 93.3 % (71.3% - 99.7%) 100 - 500 75 % (24.2% - 98.7%) 100 % (5.0% - 100%) < 100 77.3 % (56.6% - 91.2%) Pour Pf dp > 100 / µl : sensibilité 98.4 %

Résultats (7) Microscopie + SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan cat.05FK60 Densité parasitaire (/µl) Espèces n Nég. P.falciparum P non falciparum > 50 000 P. falciparum 8 5001 – 50 000 35 P. vivax 6 P. falciparum + P.vivax 1 501 – 5 000 15 12 P.malariae 3 2 P. falciparum + P.malariae 100 - 500 4 < 100 16 14 P. falciparum gametocytes

Performances globales des 2 RDT testés (1) Caractéristiques étudiées SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50 P.Falciparum n = 176 Sensibilité (IC 95%) 93.0% (86.0% - 97.1%) Spécificité (IC 95%) 98.9% (94.6% - 99.9%) Valeur prédictive positive (IC 95%) 98.8% (94.1% - 99.9%) Valeur prédictive négative (IC 95%) 93.7% (87.3% - 97.4%) Précision (IC 95%) 96.0% (92.3% - 98.2%)

Performances globales des 2 RDT testés (2) Caractéristiques étudiées SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK60 P.Falciparum P.non falciparum n = 175 (n = 113) Sensibilité (IC 95%) 92.9% (85.9% - 97.1%) 63.6% (42.4% - 81.5%) Spécificité (IC 95%) 98.9% (94.6% - 99.9%) 98.9% (94.6% - 99.9%) Valeur prédictive positive (IC 95%) 98.7% (94.1% - 99.9%) 93.3% (71.3% - 99.7%) Valeur prédictive négative (IC 95%) 93.7% (87.3% - 97.4%) 91.7% (84.9% - 96.1%) Précision (IC 95%) 96.0% (92.3% - 98.2%) 91.9% (85.8% - 96.0%)

Utilisation potentielle RDT (OMS) Diagnostic centres de santé sans MO Investigation épidémies – enquête de prévalence Autodiagnostic individus ou groupes formés Diagnostic d’urgence pour les hôpitaux ou les dispensaires

Conseils OMS pour le choix d’un RDT Sensibilité de 95% pour une DP > 100/µl Durée de conservation > 18 mois Résistance à l’humidité et à la chaleur Certification GMP ou ISO (norme ISO 13 485 pour les dispositifs médicaux) Peu coûteux

Traitement en CSB ou par agent communautaire selon RDT

Etudes RDT effectuées à Madagascar CS Tm malaria Optimal T IT SD Mal Ag Bioline SD 05FK50 SD 05FK60 Espèces détectées Pf - Pnonf Pf Pf - Pan Antigènes détectés pLDH x 2 HRP2 pLDH Sensibilité DP > 100/µl 96.8 % 95.2 % 87.3 % 98.4 % Date péremption 18 mois 12 mois 24 mois Résistance température 4 – 30°C 2 – 30°C Coût (USD) 1.29 1.11 1.35 1.80

Choix d’un RDT à Madagascar Un seul type pour tout le pays Détection du P.falciparum et de P.vivax Type HRP2 + pLDH vivax Pour les CSB en priorité (puis les hôpitaux) Evaluation en cours pour les agents communautaires