Agnès VINCENT DESC Réanimation médicale NICE JUIN 2007

INTRODUCTION ► Infections nosocomiales : - complications les + fréquentes - complications les + fréquentes - déterminants nombreux et seulement partiellement connus - déterminants nombreux et seulement partiellement connus ➥ prise de conscience du problème ➥ contrôle du risque infectieux : priorité ( Burke et Coll : NEJM 2003; 348:651-6) ( Burke et Coll : NEJM 2003; 348:651-6) ► Intérêt récent pour le système et ses composantes ► Place central du personnel soignant

INTRODUCTION ► Récemment, dans la littérature médicale : ➥ effet défavorable de la charge de travail du personnel hospitalier sur le devenir du patient : ➥ effet défavorable de la charge de travail du personnel hospitalier sur le devenir du patient : - mortalité - mortalité ( Tarnow-Mordi et Coll : Lancet 2000;356:185-9) ( Tarnow-Mordi et Coll : Lancet 2000;356:185-9) - complications post-opératoires - complications post-opératoires ( Dimick et Coll :Am J Crit Care 2001;10: ) ( Dimick et Coll :Am J Crit Care 2001;10: ) - infections nosocomiales - infections nosocomiales ( Needleman et Coll : NEJM 2002; 346: ) ( Needleman et Coll : NEJM 2002; 346: )

INTRODUCTION ► But de l’étude : - évaluer l’impact du personnel infirmier sur le risque d’infections nosocomiales - évaluer l’impact du personnel infirmier sur le risque d’infections nosocomiales - estimer la proportions d’infections attribuables à un manque de personnel - estimer la proportions d’infections attribuables à un manque de personnel

METHODOLOGIE DE L’ETUDE

MODELE ET SIEGE DE L’ETUDE ► Prospective ► Observationnelle stricte ► sur 4 ans ( du 01/01/1999 au 31/12/2002 ) ► recueil des données : un seul centre ► USI médicale, Genève, 18 lits ► 1400 patients/an ; durée médiane de séjour : 4 j

PATIENTS : INCLUSION ET SUIVI PATIENTS : INCLUSION ET SUIVI ► Suivi : - tous les patients à risque d’infections acquises en USI - suivi quotidien, 5 j par semaine par une infirmière ► Analyse : - que les patients ayant une durée de séjour > 48 h ► Pas de modification sur la période d’étude : - des recommandations et pratiques de contrôle du risque infectieux - soins du patients - critères de sortie

VARIABLES ► Devenir : - survenue d’une infection acquise en USI - critères : CDC et Consensus international ( pneumonie) ► Exposition principale : - charge de travail - ratio infirmier-patient pour 24h ► Autres : - habituelles … - APACHE II - procédures invasives, AB - Projet de Recherche en Nursing et niveau de formation

RESULTATS

POPULATION ETUDIEE ► 1883 patients suivis ► durée médiane de séjour en USI : 5j ➥ patients-jours ➥ patients-jours

POPULATION ETUDIEE ► 686 infections chez 415 patients ➥ Tx global d’infection : 64,5/1000 patients-jours ➥ Tx global d’infection : 64,5/1000 patients-jours ► Tx d’infection 2 fois > si durée de séjour ≥ 7 j ( RR : 2,4; IC 95% : 1,9-3,1) ( RR : 2,4; IC 95% : 1,9-3,1) ► Infectés vs non infectés : p < 0,01 - taux de mortalité hospitalière : 36,2 vs 19,0 % - taux de mortalité hospitalière : 36,2 vs 19,0 % - taux de mortalité en USI : 24,6 vs 10,6 % - taux de mortalité en USI : 24,6 vs 10,6 % - durée médiane de séjour H : 28 j vs 16 j - durée médiane de séjour H : 28 j vs 16 j

EN CONSEQUENCE : ► Si ratio infirmier-patient maintenu > 2,2 : infections potentiellement évitables infections potentiellement évitables - fraction attribuable : 29,1 % - fraction attribuable : 29,1 % ( IC 95%: 12,6 - 2,4 ) ( IC 95%: 12,6 - 2,4 ) - fraction attribuable après ajustement pour les autres facteurs d’exposition : 26,7 % - fraction attribuable après ajustement pour les autres facteurs d’exposition : 26,7 % ( IC 95%: 9,7 – 0,5 ) ( IC 95%: 9,7 – 0,5 ) - application de cette fraction au nombre total d’infections survenues durant la période d’étude : 183 infections - application de cette fraction au nombre total d’infections survenues durant la période d’étude : 183 infections

DISCUSSION Mise en évidence d’une relation entre la charge de travail et le risque infectieux Mise en évidence d’une relation entre la charge de travail et le risque infectieux Relation temporelle Relation temporelle Ajustement pour les procédures invasives Ajustement pour les procédures invasives Pas de relation avec le niveau de formation ? Pas de relation avec le niveau de formation ? Comparaison avec les ressources françaises Comparaison avec les ressources françaises

LIMITES ► Mono-centrique (médicale vs chirurgicale ) ► Complications non infectieuses ➥ erreur dans l’administration de médicament,… ➥ erreur dans l’administration de médicament,… ► Durée de travail des infirmières : ➥ exposition identique ? ➥ exposition identique ? ► Pas d’évaluation du temps passé auprès d’un patient ► Association ou cause d’infections ?? ➥ étude non randomisée ➥ étude non randomisée

CONCLUSION CONCLUSION ► Intérêt récent de la littérature médicale de l’impact de le charge de travail sur : - la qualité des soins apportés - la qualité des soins apportés - ses conséquences sur le devenir du patient - ses conséquences sur le devenir du patient ► Causalité à établir de façon certaine ► Autres composantes à ne pas oublier : - réorganisation des soins - réorganisation des soins - procédures de soins, protocoles - procédures de soins, protocoles