LE SYNDROME DE MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER Etiologie Rare de L’aménorrhée Primaire E. Menif, M. Jrad, O. Azaiz, M. Attia, I. Elhajjem, M. Mizouni, M. Ben Messaoud, I. Turki, K. Nouira *Service d’Imagerie Médicale Hôpital la Rabta ; Tunis - Tunisie

Introduction Le syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKHS) est une malformation rare définie par une hypoplasie voire une agénésie de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin. Il est du à un défaut de développement des canaux Mullériens chez le fœtus féminin, survenu à la 5ème semaine de gestation.

Objectifs Notre travail a pour but, à travers une observation personnelle et une revue de la littérature, de : Rappeler l’organogenèse Illustrer la clinique Décrire l’imagerie du MRKHS et des différentes associations pathologiques. Indiquer sommairement le volet thérapeutique

Observation Jeune fille âgée de 22 ans Pas d’antécédents particuliers. Aménorrhée primaire isolée, en particulier, absence de douleur pelvienne.

Observation A l’ examen clinique : Obésité morbide Bon développement des caractères sexuels secondaires Orifice vaginal externe présent. Pas de toucher vaginal ni d’examen au spéculum. L’imperforation hyménale étant éliminée, une échographie pelvienne est pratiquée : Ovaires en place Doute sur une structure fibreuse linéaire en lieu et place de l’utérus

IRM : Siemens, 3Tesla Étude dans les plans axial, coronal et sagittal Pondération T2 Pas d’injection de produit de contraste

Résultats Coupes sagittales médiane en pondération T2 Absence de structure utérine Le vagin est réduit à une fine cupule sus hyménale ( flèche )

Coupes coronale (a) et axiale (b) en pondération T2 Ovaires multi folliculaires normaux en place (flèches), la vessie est accolée à la paroi rectale sans visualisation de structure utérine.

Coupe coronale en pondération T2 (HASTE) Les reins sont en place sans anomalie morphologique.

Discussion Le MRKHS ou agénésie des canaux Mullériens est une malformation des canaux Mullériens Il constitue la 2ème cause d’aménorrhée primaire chez des filles ayant des caractères sexuels secondaires bien développés et un caryotype 46 XX.

Rappel embryologique

Les voies génitales primitives indifférenciées environ 6ème semaine Jusqu'à la 7ème semaine les voies génitales sont représentées par deux systèmes de canaux paires ayant le même aspect quelque soit le sexe. 1- Ligament diaphragmatique 2- mésonéphros 3- canal de Müller 4- canal de Wolff 5- tubercule de Müller 6- gonade indifférenciée 7- ligament inguinal 8- sinus urogénital 9- bourrelet génital (insertion du ligament inguinal)

Différenciation des voies génitales féminines Vers la 8ème semaine les canaux de Müller fusionnent dans leur partie inférieure au-dessous de leur croisement avec les canaux de Wolff. A la fin de la 8ème semaine, formation du canal utéro-vaginal à la partie inférieure fusionnée des canaux de Müller. A leur partie supérieure non fusionnée, les canaux de Müller donnent naissance aux trompes utérines et à leur pavillon.

A la fin du 3ème mois la cloison médiane de l'utérus se résorbe A la fin du 3ème mois la cloison médiane de l'utérus se résorbe. La perméabilisation de la lame épithéliale vaginale va prolonger le canal utérin vers le bas et former la partie supérieure du vagin. 1a- canal de Müller 1b- trompe utérine 2a- canal de Wolff 2b- canal de Wolff régressé 3a- ligament inguinal 3b- ligament utéro-ovarien 3c- ligament rond 4a- canal utéro vaginal 4b- utérus 5a- sinus urogénital 5b-vagin

Voies génitales différenciées chez la femme environ 4ème mois Les canaux mésonéphrotiques ont régressée en laissant subsister leurs vestiges embryonnaires. Les canaux de Müller ont donné naissance aux trompes utérines, à l'utérus et à la partie supérieure du vagin (en bleu). La partie inférieure du vagin (en jaune) dérive du sinus urogénital (origine entoblastique). Observer aussi l'évolution de l'appareil ligamentaire. L'hymen se perfore en général à la naissance ou peu après. 7-Ligament lombo-ovarien 8-trompe utérine (pavillon) 9-hydatide sessile de Morganiu 10-utérus 11-ligament rond 12-vagin 1-époophore 2-paroophore 3-ligament utéro- ovarien 4-canal de Wolff dégénéré 5-kyste de Gartner 6-hymen

L’ aplasie incomplète et bilatérale des canaux de Müller, est à l’origine d’une hypoplasie voire une agénésie de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin, réduit à une cupule vaginale sous hyménale, connu sous le nom du syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH).

Données épidémiologiques Le syndrome de MRKH a été décrit pour la première fois en 1829 comme une agénésie mullérienne. Il s ’agit d’une malformation rare : Cheroki et al. rapporte en 2006 une fréquence de 1 sur 5000 nouveau-nés féminins. Il est probablement dû à une sécrétion inappropriée d’hormones antimüllériennes (AMH) à la période anténatale ou à une mutation activatrice du gène du récepteur de l’AMH.

Description clinique Le syndrome de MRKH associe : Caryotype féminin normal Caractères sexuels secondaires normaux (seins, pilosité...) Taille normale Aménorrhée primaire sans douleur (à l'inverse de l'imperforation hyménale)

Deux ovaires normaux en place et fonctionnels (courbes méno-thermiques bi phasiques et dosages hormonaux normaux) Utérus réduit à deux cornes utérines rudimentaires pleines, reliées par un repli péritonéal ; ce sont les reliquats de la portion utérine des canaux de Müller. ( fig. 1) Hypoplasie du vagin réduit à une petite cupule sus-hyménale.

Ovaire gauche fig.1 : Le syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser : en per opératoire; (tous les organes de voisinage) ont été supprimés Bandelette utérine Ovaire droit

Anomalies associées Strûbbe et al ont définit deux types de MRKHS (A) et (B) sur des données cliniques, urographiques et échographiques recueillies auprès de 91 femmes porteuses du MRKHS : * Le type A : malformations utérovaginales isolées. * Le type B : malformations utérovaginales et associations pathologiques

2) 0sseuses (dans 12 % des cas): 1) Rénales (dans 30 % des cas) : Aplasie unilatérale du haut appareil urinaire : rein unique (agénésie rénale unilatérale) Hypoplasie rénale uni/bilatérale Rein en fer a cheval Ectopie rénale. 2) 0sseuses (dans 12 % des cas): Hémivertèbres, soudure des vertèbres cervicales ou lombaires, sacralisation de L5, anomalies sacro- coccygiennes, scoliose Syndactylies Malformation des os de l’avant-bras Anomalies thoraciques

3) Anomalies de la sphère ORL sont moins connues: surdités de transmission, surdités de perception, ou mixte à début néonatal, ankylose stapédienne (Strubbe et al). 4) Fréquence de l’obésité dans certaines séries (Raybaud et al.) 5) Association possible à un situs inversus

Imagerie: échographie L’échographie pelvienne permet de faire la le diagnostic positif et anatomique de la malformation en montrant deux ovaires en phase folliculaire et une absence de structure utérine. Elle permet aussi de faire un bilan régional à la recherche de malformations abdominales associées notamment rénales.

Imagerie : IRM Confirmer le diagnostic avec une meilleure étude anatomique urétérovaginale dans les cas où l’échographie n’est pas concluante. Etudie avec précision la cupule vaginale sus hyménale, quand elle est présente, dont dépend la prise en charge thérapeutique .

Prise en charge thérapeutique Elle doit être multidisciplinaire Une reconstruction chirurgicale du vagin, tout particulièrement quand ces malformations, à importants retentissements sexuels, sont à l’origine de troubles psycho-affectifs est proposé . Cette reconstruction vaginale peut-être réalisée : soit par la technique de dilatation progressive de la petite cupule vaginale sus-hyménale soit par la création d'un nouveau vagin (néovagin) par coloplastie ou par membrane amniotique permettant une activité sexuelle normale.

Conclusion Le MRKH est une malformation utérovaginales rare à ovaires normaux dont le diagnostic implique la recherche d’autres anomalies. La prise en charge de cette entité doit être multidisciplinaire permettant une vie sexuelle normale

Bibliographie 1- C. Raybaud1*, O. Richard2, M. Arzim3, M. David1 ,Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser : associations pathologiques Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 1209-13 2- Huseyin Ozkurt, MD, Merve Meltem Cenker, MD, Firat Keskiner ,Two Cases of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome with Situs Inversus Totalis: Coincidence or Co-Existence?J Pediatr Adolesc Gynecol (2009) 3- Christina Fotopoulou, M.D.,a Jalid Sehouli, Ph.D.,a Nicole Gehrmann, M.D.,a Ines Schoenborn, Ph.D.,b and Werner Lichtenegger, Ph.D. Functional and anatomic results of amnion vaginoplasty in young women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ,Fertility and Sterility 2009 4- S Sidibé , M Kané , A Kéita et I Traoré FORMES ATYPIQUES DU SYNDROME DE MAYER ROKITANSKY- KUSTER-HAUSER : RÔLE DE L’ÉCHOGRAPHIE,J Radiol 1999 5- D. Lee, T. Gregory, K. Burry, M. Gorrill and P. Patton , Mayer-rokitansky-kuster-hauser (MRKH) syndrome with müllerian remnants: an argument for “müllerian dysgenesis” rather than “agenesis” Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Science University 6- K. Morcel, D. Guerrier, T. Watrin, , I. Pellerin and J. Levêque ,Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) : clinique et génétique , Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 7- www.embryology.ch/.../genitinterne06.html