Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours d’une infection péritonéale ? DESC réanimation médicale Saint-Etienne 2005 Olivier BALDESI

Types de prélèvement Interprétation difficile: –prélèvements per-opératoires –ponctions directes –Drains ??? Conférence de consensus 2002 IDSA guidelines 2003

Microbiologie des infections péritonéales Communautaires (%)Nosocomiales (%) E. Coli Bacteroides sp Klebsiella sp Pseudomonas sp Enterobacter sp Staphylocoque sp Entérocoque sp Streptocoque sp levures3-523 Mosdell et al. Ann Surg 1991 Montravers et al. Clin Infect Dis 1996

Modèles expérimentaux Onderdonk et al. Infect Immun 1976 E. coliE. faecalisBacteroides E. Coli + E. faecalis E. Coli + bacteroides bacteroides + E. faecalis

Modèles expérimentaux Montravers et al.: –modèle infection plurimicrobienne –5 groupes – 50 rats * * * * * Weight loss (%) E.coliB.fragilisE.faecalis group II3-15-3_ group III group IV group V Positive blood culture at sacrifice ** Montravers et al. J Infect Dis 1994

Modèles expérimentaux Montravers et al. Infect Immun 1997 TNF  il-6

Modèles expérimentaux Pas de rôle pathogène propre … mais peut-être rôle facilitateur !

Essais cliniques NTraitement 1Traitement 2résultats Sirinek et al. Surg Gynecol Obstet Ticarcilline/ ac. clavulanique Clindamycine + gentamicine 98% vs 92% p<0.05 Polk et al. Am Surg Piperacilline/ tazobactam Clindamycine + gentamicine NS Solomkin et al. Ann Surg Imipenem + cilastine Ciprofloxacine + metronidazole 84% vs 86% Ohlin et al. Eur J Surg Piperacilline/ tazobactam Cefuroxime + metronidazole 88% vs 83% Cohn et al. Ann Surg Piperacilline/ tazobactam Ciprofloxacine + metronidazole 63% vs 74% p<0.05 Solomkin et al. Ann Surg Imipenem + cilastine clinafloxacine81% vs 85% Multicentrique, randomisé, double aveugle

En résumé Pathogène ??? Traitement: –Isolé en grand nombre dans cultures –Si antibiothérapie préalable (FQ, céphalosporines…) –Caractère nosocomial –Choc septique

Recommandations actuelles IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003 Conférence de consensus SFAR 2000

et Candida species…

Modèles expérimentaux Sawyer et al.: –chez le rat –Inoculation intra-abdominale de C.albicans seul ou associé à E. coli et B. fragilis. Sawyer et al. Am Surg 1995

Candida et liquide péritonéal Sandven et al.: –étude prospective multicentrique –109 patients avec perforation digestive –présence fréquente: 1/3 des cas –gastro-duodénale (64 %) > grêle (53 %) > colon (24%) >>> appendicite (3,5 %) –nosocomiale (45 %) > communautaire (32 %) Sandven et al. Crit Care Med 2002

Facteur de risque Blumberg et al.: 4258 patients – 42 candidémies Blumberg et al. Clin Infect Dis 2001

Colonisation ? Peoples et al.: –Étude rétrospective –38 patients opérés pour ulcère perforé –16 cultures positives à Candida sp. –pas de traitement antifongique –pas de candidémie et mortalité = 0 % si que Candida isolé Peoples et al. Surgery 1986 NS

Chez l’homme… Calandra et al.: –Rétrospective de 2 ans –48 patients (perforation ou ouverture du TD haut) –19 prélèvements positifs 3 : traitement chirurgical 9 : traitement chirurgical + médical 7 décès Calandra et al. Lancet 1989

Candida et réanimation Dupont et al.: –Étude prospective –271 péritonites admises en réanimation – 83 + Candida –IGS II = 45 et mortalité = 44 % –FR indépendants de mortalité: Examen direct positif à Candida sp. OR 4,7 [1,7-34,7] APACHE II Défaillance respiratoire Chirurgie sus-mésocolique Dupont et al. Arch Surg 2002

Chez l’homme Etat septique sévère: –Si retard au traitement antifongique. Pronostic péjoratif Fraser et al. Clin Infect Dis 1992 Solomkin et al. Arch Surg 1982

Traitement pré-emptif Eggimann et al.: –49 péritonites post-opératoires –fluconazole 400 mg vs placebo –Durée de traitement: 14 jours –Diminution incidence des infections à Candida sp. Eggimann et al. Crit Care Med 1999

Traitement pré-emptif Swoboda et al.: –prophylaxie au fluconazole chez patients à haut risque –étude avant / après (9 ans - 3 ans) –Incidence candidémie diminue ( 3,22 à 0,17 / 1000 patients) Swoboda et al. Surg Infect 2003

Pancréatite aigue Hoerauf et al.: –Rétrospective – 37 PA graves (13 Candida) –Mortalité élevée (54% vs 12,5%)* –Si traitement: mortalité = 17% Gotzinger et al.: –Prospective – 250 PA graves (31 Candida) –12 candidémies –Mortalité élevée (84% vs 32%)* Hoerauf et al. Crit Care Med 1998 Gotzinger et al. Shock 2000

immunodépression Traitement incontestable Edwards et al. Clin Infect Dis 1995 Rex et al. Clin Infect Dis 1998

En résumé Traitement si prélèvement positif et: –Choc septique –Péritonite post-opératoire –Pancréatite aigue …d’autant plus que l’examen direct est positif À part les patients immunodéprimés

Recommandations actuelles IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003