Sémiologie respiratoire 2006-2007

Bases de la sémiologie Anamnèse Signes fonctionnels Signes généraux Signes physiques Explorations complémentaires

Diagnostic d’une maladie respiratoire Interrogatoire (anamnèse) : 60-82% Examen clinique: 9-17% Explorations complémentaires: 9-23%

Anamnèse le contexte, les signes fonctionnels et généraux Facteurs de risque liés aux expositions et au terrain (contexte épidémiologique, professionnel, social) Antécédents (personnels, familiaux) Histoire de la maladie

Les expositions Le tabac Consommation évaluée en nombre de paquets-années (nombre de paquets de 20 cigarettes par jour x nombre d’années de tabagisme). Intensité, durée (date de début et de fin), type de tabac. Multiplie par 10 l’incidence du KBP primitif et des BPCO, observés généralement après 40 ans. Facteur aggravant de l’asthme et de l’emphysème pulmonaire. Proposer sevrage. Items 45 et 139

Les autres expositions Aérocontaminants minéraux et organiques Exposition professionnelle ou environnementale. Préciser le « cursus laboris » : calendrier professionnel, nature des activités, produits manipulés, mesures de sécurité. Intérêt pour une prise en charge maladie professionnelle et/ou un reclassement Vie domestique: bricolage (produits toxiques) Présence d’animaux domestique (chats, oiseaux…): pneumallergènes, transmission de maladies infectieuses

Amiante Exposition habituellement professionnelle, plus rarement environnementale. Période de latence entre exposition et conséquences pathologiques pouvant atteindre plusieurs décennies. Augmente le risque de KBP primitif. Cause principale des mésothéliomes pleuraux malins. Atteintes pleurales bénignes (plaques, calcifications, épaississements, pleurésies), atélectasies pulmonaires par enroulement et, rarement, fibrose pulmonaire (asbestose).

Pneumallergènes Rôle majeur dans l’asthme. Milieu domestique : acariens dont Dermatophagoïdes pteronyssimus, allergènes d’animaux dont ceux du chat et des blattes, plumes, moisissures dont Alternaria Milieu environnemental : pollens et moisissures Milieu professionnel : boulangers (farine de blé), les peintres au pistolet , coiffeurs (isocyanates), les soignants (latex), les ébénistes (poussières de bois exotiques)…

Agents infectieux Tuberculose: notion de contact avec un tuberculeux contagieux, séjour prolongé en séjour d’endémie, vaccination par le BCG Notion d’épidémie: grippe, coqueluche, mycoplasme pneumoniae (Cf ATCD familiaux)

Aerocontaminants et leurs conséquences pathologiques respiratoires Tabagisme: Cancer broncho-pulmonaire; Broncho-pneumopathies obstructives (BPCO); histiocytose langerhansienne pulmonaire Particules minérales Amiante: Cancer broncho-pulmonaire; mésothéliome pleural, plaques pleurales et pleurésie bénigne; asbestose Silice: silicose; pneumoconiose du mineur de charbon; BPCO Béryllium: Bérylliose chronique Particules organiques Allergènes (acariens, pollens, phanères d’animaux etc…): Asthme; rhino-sinusite Agents responsables de pneumopathies d’hypersensibilité: poumon d’éleveurs d’oiseaux, poumon de fermier Agents infectieux Transmission interhumaine: tuberculose, grippe, infections à Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiases respiratoires, coqueluche, varicelle Transmission animale: Chlamydiases Origine environnementale: légionellose, infections aspergillaires, mycobactérioses non tuberculeuses

Observations Mr P consulte pour une toux chronique Mode de vie Tabac Profession et/ou activité particulière Animaux au domicile Voyage outre-mer

Terrain Antécédents (ATCD) personnels: ATCD familiaux : Respiratoires Tuberculose: BCG; contage; séjours en pays d’endémie; TB ?; traitement Asthme, allergie: rhinite, conjonctivite… Extra-respiratoires (retentissement respiratoire potentiel ou effectif) Immunodépression: Infection VIH; traitements IS; chimiothérapies; transplantations; DICV;… Stérilité: maladie des cils ou mucoviscidose Insuffisance cardiaque, Reflux gastro-oesophagien AVP: paralysie diaphragmatique ATCD familiaux : Pathologies héréditaires sans ou avec anomalie génétique connue: asthme, allergie, mucoviscidose, déficit en α1-antitrypsine, déficit immunitaire héréditaire

Recherche d’une allergie Contexte: asthme; rhinite etc… Interrogatoire à la recherche d’une cause potentielle: unité de temps et de lieu Tests cutanés: confirmation et précision d’une allergie Pneumallergènes à rechercher: Milieu domestique: acariens; allergènes d’animaux (chat; blattes; rongeurs); moisissures (Alternaria) Milieu environnemental (pollens; moisissures) Milieu professionnel Boulangers (farine de blé) Coiffeurs (colorants) Peintres au pistolet (isocyanates) Laborantins (animaux de laboratoires) Soignants (latex) Ebénistes (cèdre rouge)

Traitements: médicaments Responsable d’une symptomatologie respiratoire: IEC: toux Responsable d’une aggravation d’une maladie respiratoire préexistante: Β-bloquants: asthme Anticoagulants: hémorragie intra-alvéolaire Responsable d’une maladie respiratoire: Cordarone, nitrofurantoïne: pneumopathie interstitielle diffuse Huile de paraffine: pneumopathie lipidique Isoméride: hypertension artérielle pulmonaire primitive Dérivés de l’ergot de seigle: Atteintes pleurales …

Autres traitements et examens Radiothérapie: pneumopathie aiguë, chronique ou pneumopathie organisée Investigations (ex: fibroscopiques, radiologiques, ponctions): pneumothorax, hémoptysie, pneumopathie infectieuse. Chirurgie: EP

Observations Mr P consulte pour une toux chronique ATCD: Chirurgicaux Mode de vie Tabac Profession et/ou activité particulière Animaux au domicile Voyage outre-mer ATCD: Chirurgicaux Médicaux Allergies Traitements actuels date, traitement, suivie, +++

Signes fonctionnels respiratoires (SFR) Dyspnée Toux Expectoration Hémoptysie Douleurs thoraciques Non spécifiques de l’appareil respiratoire, parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre Autres signes Extra-respiratoires: anomalies du sommeil; ronflements; troubles de la conscience; troubles psychiatriques

Caratéristiques des SFR Ancienneté, mode d’installation Caractéristiques spécifiques Intensité (évalue le handicap) Fluctuation : horaires, circonstances déclenchantes ou favorisantes, effet des traitements institués… Isolé ou associé à d’autres symptômes respiratoires, extra-respiratoires ou généraux Terrain

Toux : définition Phénomène expulsif réflexe de défense à centre bulbaire. Irritation zone réflexogène = pharynx, larynx, trachée, bronches et plèvre. Symptôme non spécifique très fréquent: 2ème motif de consultation en médecine générale Permet dissémination d’agents infectieux (virus, BK, coqueluche …) Item: 336

Ancienneté, mode d’installation et charactéristiques spécifiques Aiguë: < 3 semaines bronchite aiguë, pneumopathie, … Chronique: > 3 semaines tuberculose, cancer, dilatation des bronches, fibrose… Toux sèche: sans production d’une expectoration bronchite aiguë, asthme,… Toux grasse: grasse avec production d’une expectoration dilatation des bronches, pneumopathie, ….

Fluctuations Horaire: Circonstances déclenchantes ou favorisantes: Nocturne  asthme, IVG, RGO Matinale  bronchite chronique, rhino-sinusite Circonstances déclenchantes ou favorisantes: Allergènes, recrudescence saisonnière  asthme Effort  asthme, IVG Prédominance positionnelle  IVG, RGO (décubitus dorsal), atteinte pleurale (changements de position) Lors des repas  troubles de la déglutition, fistule

Symptômes associés Altération de l’état général cancer, tuberculose, … Fièvre infection Autre(s) SF respiratoire(s): Hémoptysie: cancer, tuberculose, DDB, EP Douleur thoracique: cancer,pleurésie  Expectoration: infection, DDB Dyspnée: PID (Fibrose)

Toux aigue : étiologies Contexte évocateur le plus souvent Infection aigue respiratoire basse ou haute ++ Asthme ou inhalation de gaz irritants, Poussée d’IVG, Recrudescence de bronchite chronique, Embolie pulmonaire, Atteinte pleurale.

Toux chronique Se voit dans toutes les maladies respiratoires chroniques. Radiographie thoracique systématique. Rx anormale : tuberculose, KBP, syndrome médiastinal, DDB, pneumopathie interstitielle diffuse, pathologie pleurale, IVG.

Toux chronique à radiographie normale: étiologies causes les plus fréquentes (90%) Ecoulement postérieur de sinusite chronique Asthme RGO prise d’IEC bronchite chronique, DDB Dans 20% des cas plusieurs causes simultanées Examen ORL et radio sinus, EFR et test à la méthacholine, FOGD et PH métrie +/- TDM thoracique et fibroscopie bronchique.

Toux chronique et terrain Chez le patient fumeur > 40 ans toujours rechercher KBP primitif, Particulièrement en cas de modification de la toux chez un patient ayant une bronchite chronique.

Expectoration : définition Rejet anormal de secrétions lors de la toux Certains sujets ne peuvent pas cracher et déglutissent l’expectoration sans l’extérioriser (enfant, femmes) L’expectoration reflète l’origine bronchique ou pulmonaire d’une toux.

Expectoration: caractéristiques Aiguë, Chronique (Cf Toux) Intensité=Abondance Caratéristiques spécifiques=Aspect: Muqueux: crachat blanc visqueux Bronchite virale, bronchite chronique, asthme Muco-purulent ou purulent: crachat jaune vert compactinfection bactérienne) Séreux: crachat blanc fluide et aéré ICG, K bronchioloalvéolaire Hémoptoïque: crachat strié de sangpneumopathie à pneumocoque, EP Fluctuation (Cf toux)

Expectoration: étiologies Bronchite aigue, pneumonie, surinfection bronchite chronique ou de DDB: expectoration muco-purulente ou purulente Abcés pulmonaire: expectoration purulente fétide (anaérobie), rarement « vomique » Pneumonie à pneumocoque: crachats « rouillés » Bronchite chronique: toux et expectoration (muqueuse) 3 mois par an, 2 années consécutives DDB: expectoration muco-purulente ou purulente chronique abondante quotidienne (bronchorrhée) Oedème pulmonaire: expectoration séreuse ou mousseuse saumonée Asthme: expectoration collante, difficile à émettre ABPA: moules bronchiques

Dyspnée : définition Sensation subjective d’inconfort ou gêne respiratoire. Mécanisme complexe. Symptôme non spécifique : origine respiratoire, mais aussi cardiovasculaire, neurologique ou métabolique. Item:198

Dyspnée : caractéristiques Ancienneté Aigue Chronique Mode d’installation: Brutale: EP, PNO Progressive Répétitif paroxystique : asthme, IVG

Dyspnée: caractéristiques spécifiques Temps de la dyspnée Bruyante ou non Fréquence respiratoire Rythme respiratoire

Temps de la dyspnée Bruyante ou non Inspiratoire: obstacle mobile extrathoracique Expiratoire: obstacle mobile intrathoracique proximal ou obstacle distal Aux 2 temps: obstacle fixe proximal Bruyante ou non Cornage: bruit intense rauque inspiratoire traduisant un obstacle laryngé Wheezing: sifflement intense à prédominance inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou d’une bronche principale Sibilants: sifflements aigus à prédominance expiratoires traduisant un obstacle bronchique cornage

Fréquence respiratoire: Eupnée: FR normale entre 15 et 20/min Polypnée (ou tachypnée): FR augmentée >20/min Bradypnée: FR diminuée <15/min Rythme respiratoire: dyspnée de Küssmaul (ample, profonde rapide) : acidose métabolique dyspnée de Cheyne-Stokes : dysfonctionnement du tronc cérébral (origine neurologique, insuffisance cardiaque).

Dyspnée: intensité Mécanisme complexe. Facteurs psychologique et expérience Perception très variable selon individus Intérêt pour appréhender le retentissement dans la vie courante, déterminer l’évolution de la maladie et évaluer l’effet du traitement

Dyspnée : intensité NYHA Echelle de Borg (0 → 10) Niveau I: pas de dyspnée Niveau II: dyspnée ou fatigue pour les efforts inhabituels Niveau III: dyspnée ou fatigue pour les efforts de la vie courante Niveau IV: gêne permanente, même au repos Echelle de Borg (0 → 10)

Dyspnée : fluctuations Circonstances de survenue  Effort ou repos et intensité (chiffrer nombre d’étages, périmètre de marche et cotation de la dyspnée) Horaire: Recrudescence nocturne : IVG, asthme Caractère positionnel: Orthopnée: dyspnée de décubitus (chiffrer nombre d’oreillers) : IVG, paralysie phrénique bilatérale Platypnée: dyspnée majorée en position debout : CIA Facteurs environnementaux : Exposition allergénique : asthme

Dyspnée: situation d’urgence Dyspnée à la parole, dyspnée de stade IV Cyanose Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (tirage, battement des ailes du nez) Fréquence respiratoire > 30min SaO2 < 90%

Dyspnée aigue : étiologies Obstacle des voies aériennes Obstacle laryngé: laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger Obstacle trachéal ou bronche principale: inhalation de corps étranger, sténose tumorale Obstruction bronchique: asthme et décompensation de BPCO Maladie vasculaire: EP, IVG Maladie pleurale: Pleurésie et pneumothorax Maladie parenchymateuse: pneumopathie aigue infectieuse, pneumopathie infiltrante aiguë Maladie neurologique ou métabolique: acidose métabolique, anémie aigue

Dyspnée chronique : étiologies Maladies obstructives chroniques : BPCO (tabac, emphysème, asthme fixé, DDB) Maladies restrictives chroniques Pneumopathies interstitielles diffuses Atteintes pariétales thoraciques : maladies neuro-musculaires, cypho-scoliose, séquelles pleurales Maladies cardiovasculaires IVG chronique, péricardite constrictive Cœur pulmonaire chronique post-embolique Hypertension artérielle pulmonaire primitive Anémies chroniques

Dyspnée: arguments pour un asthme Dyspnée sifflante expiratoire, paroxystique à prédominance nocturne, par crises résolutives spontanément ou par bronchodilatateurs, intervalles libres Circonstances déclenchantes: exposition allergène, effort Examen: râles sibilants lors de la crise, normal en dehors Signes associés: toux + crachats perlés lors de la crise. ATCD familiaux ou personnels équivalents (atopie/allergie) Rx thorax: nle Courbe DEP, EFR: TVO réversible ou HRB NFS (éosinophilie), tests allergologiques Amélioration sous traitement

Dyspnée: arguments pour une BPCO Dyspnée lentement progressive, poussées aigues de dyspnée sifflante mais sans intervalle libre Bronchite chronique > 40 -50 ans et tabac Examen: normal, parfois sibilants ou diminution MV bilatéral (emphysème); cœur normal Rx thorax: nle ou distension (emphysème) EFR : TVO non réversible

Dyspnée: arguments pour une IVG Dyspnée d’effort, orthopnée OAP: dyspnée paroxystique à prédominance nocturne, toux avec grésillement laryngé, expectoration rose saumonée, parfois pseudo-asthme (asthme cardiaque) Examen: polypnée superficielle, râles crépitants, tachycardie, galop gauche, signes de cardiopathie sous-jacente ATCD de cardiopathie gauche connue Facteurs de risque: âge, ATCD personnels, familiaux, tabac, HTA, diabète, hypercholesterolémie Rx thorax: opacités pulmonaires en ailes de papillon, lignes de Kerley, cardiomégalie ECG, echographie cardiaque

Dyspnée: arguments pour une EP Dyspnée brutale, Facteurs prédisposant: intervention chirurgicale, alitement, accouchement, cancer, oestrogènes… Signes associés: douleur pleurale aiguë, hémoptysie, syncope Examen: respiratoire le plus souvent normal, phlébite, signes IVD rare Rx thorax, ECG, gaz du sang, d-dimères Echo-doppler veineux des MI, scintigraphie pulmonaire, angio-scanner thoracique

Dyspnée: arguments pour une FPI > 50 ans Dyspnée lentement progressive, toux sèche Examen: râles crépitants, HD, cœur normal Rx thorax: image interstitielle diffuse EFR: TVR, baisse DLCO

Caractéristiques de la dyspnée selon son étiologie Etiologie de la dyspnée Mode d’installation Facteurs déclenchant Bruits respiratoires Autres Asthme Crises paroxystiques Intervalles libres entre les crises Nuit Allergènes Effort Sibilants Radio de thorax normale Variabilité du débit expiratoire de pointe Insuffisance cardiaque gauche Soudain, progressif ou paroxystique Decubitus Crépitants des bases Sibilants (parfois) Opacités pulmonaires en ailes de papillon Signes cardiaques Sténose laryngée ou trachéale Soudain ou progressif Inhalation de corps étranger, autres Wheezing et cornage inspiratoires Endoscopie anormale BPCO Chronique Poussées aiguës Recrudescences Hiver Distension Embolie pulmonaire Soudain Phlébite, Alitement, chirurgie, Insuffisance cardiaque etc… Absence de bruit anormal Radio de thorax subnormale Douleur thoracique Hémoptysie Pneumopathies interstitielles diffuses Lentement progressif Parfois (aérocontaminants, médicaments) Souvent: aucun Crépitants Ou absence de bruit anormal Opacités pulmonaires diffuses

Hémoptysie : diagnostic Définition : rejet de sang par la bouche provenant des VA sous-glottiques. Diagnostic positif : Typiquement : rejet de sang rouge aéré, spumeux lors d’un effort de toux. Parfois moins typique : crachats noirâtres ou striés de sang… Item: 317

Hémoptysie : diagnostics differentiels saignement stomatologique (gingivorragie…) ou ORL (épistaxis) : examen local. saignement digestif (hématémèse): effort de vomissement, FOGD. Importance de l’interrogatoire ++

Hémoptysie :caractéristiques C’est une urgence: le risque vital est l’asphyxie par inondation alvéolaire. Rechercher des signes de lutte Abondance de l’hémoptysie ++ Minime : crachats striés de sang Faible : < 50 cm3 (un demi-verre)/24h Moyenne : > 50 cm3/24h Grande : > 200 cm3/24h.

Hémoptysie Définition et diagnostic Abondance <50 ml: petite abondance <200 ml: moyenne abondance >200 ml: grande abondance Hémoptysie massive → asphyxie Il faut toujours rechercher attentivement une étiologie

Hémoptysie : étiologies Contexte évident : Traumatisme thoracique : plaie thoracique, rupture trachéo-bronchique, contusion pulmonaire… Iatrogène: fibroscopie bronchique avec biopsies, ponction transpariétale…

Hémoptysie : causes les + fréquentes Cancer broncho-pulmonaire primitif Dilatation des bronches Tuberculose active Chez un ancien tuberculeux: Rechute, DDB post-cicatricielle, Aspergillome greffé dans une cavité résiduelle, Cancer sur cicatrice, Broncholithiase. Embolie pulmonaire

Hémoptysie : autres étiologies IVG, RM. Tumeur bénigne des bronches: carcinoïde… Malformations artério-veineuses intrapulmonaires Bronchite chronique: se méfier d’un KBP ++ Bronchite aiguë, pneumopathie aiguë infectieuse: diagnostic d’élimination ++ Hémorragie alvéolaire: Troubles de l’hémostase IVG Syndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener

Douleur thoracique Symptôme très fréquent non spécifique: d’origine respiratoire, cardiovasculaire (angor, péricardite aigue, dissection aortique), pariétale (fracture de côte) ou oesophagienne (RGO). Douleur thoracique d’origine respiratoire: liée à une atteinte de la plèvre soit directe soit par contiguïté. item: 197

Douleur thoracique : caractéristiques Cf. sémiologie cardiologique. Douleur pleurale: Unilatérale, à type de point de côté Basithoracique, parfois irradiation scapulaire Majorée par l’inspiration profonde et la toux Mode d’installation, ancienneté, intensité, association à d’autres symptômes selon étiologie Douleur trachéale: Brûlure retrosternale provoquée par la toux.

Douleur thoracique: étiologies respiratoires Douleur pleurale: Épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre Pneumonie Embolie pulmonaire Cancer broncho-pulmonaire (notamment de l’apex: syndrome de Pancoast-Tobias) Douleur trachéale infections aigues virales, à germes apparentés inhalations toxiques Autres: Nevralgie par atteinte radiculaire (ex: pancoast-tobias; C8-D1) Douleurs pseudo-angineuses de l’hypertension artérielle pulmonaire

Examen physique Inspection et palpation Auscultation Percussion

Inspection et palpation Cyanose Astérixis Hippocratisme digital Ostéo-arthropathie/syndrome de Pierre Marie Examen de la cage thoracique

Cyanose: définition Coloration violacée des téguments, surtout visible au niveau des lèvres et des ongles

Cyanose Physiopathologie Cyanose centrale Cyanose périphérique Désaturation en oxygène de l’hémoglobine du sang capillaire moyen. Hb réduite > 5g/100 ml Cyanose centrale Insuffisance respiratoire +++ Shunt D → G Cyanose périphérique État de choc Syndrome de Raynaud

Asterixis (= flapping tremor) Description: flexions (lentes) et extension (rapide) des poignet et articulations MP Signe d’encéphalopathie respiratoire souvent associé à HTA/céphalées/sueurs/troubles neuro-psychiques Signification: poussée de décompensation respiratoire avec hypercapnie aigue

Hippocratisme digital Description Élargissement en bagette de tambour des extrémités des doigts Aspect en verre de montre des ongles Rénitence et rougeur du lit des ongles Ostéo-arthropathie de Pierre Marie Hippocratisme digital + appositions périostées Svt: douleurs inflammatoires des avant-bras et genoux; parfois: déformation acromégalique Causes: Cancer bronchique

Causes d’hippocratisme digital Causes respiratoires Shunts droit-gauche intra-pulmonaires: Anévrysmes artério-veineux Maladie de Rendu-Osler Syndrome hépato-pulmonaire (cf cirrhose hépatique) Dilatations des bronches diffuses Mucoviscidose Tumeurs intrathoraciques Cancer bronchique primitif Métastases pulmonaires Mésothéliome pleural bénin Fibroses pulmonaires Fibrose pulmonaire idiopathique Pneumopathie interstitielle desquamante Asbestose Fibrose sur polyarthrite rhumatoïde Pneumopathie interstitielle lymphoide sur infection VIH Causes extra-respiratoires Formes congénitales Cardiopathies cyanogènes Endocardite d’Osler Affections hépato-digestives: Syndrome hépato-pulmonaire Cirrhose biliaire primitive Hépatome Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique

Examen de la cage thoracique Déformation Cypho-scoliose; cyphose; pectus excavatum/carinarum; SPA; gynécomastie; asymétrie respiratoire; respiration diaphragmatique paradoxale Distension Fréquence respiratoire Transmission des vibrations vocales

Signes de lutte Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Dyspnée à la parole, dyspnée de stade IV Cyanose Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Inspiration Tirage: creusement des partie molles vdu cou et du thorax (sus-sternale, sus-claviculaires, intercostaux) Battement des ailes du nez Expiration Contraction des muscles abdominaux et de la ceinture scapulaire

Signes de distension thoraciques Signe de Hoover: rétraction inspiratoire paradoxale des bases pulmonaires Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Respiration à lèvres pincées

Fréquence respiratoire Mesure systématique lors de l’examen clinique au même titre que la fc et la TA 12-20/mn chez adulte normal Polypnée superficielle Bradypnée expiratoire Dyspnée inspiratoire Dyspnée de Kussmaul Dyspnée de Cheyne-Stokes Bradypnées véritables

Auscultation-percussion-palpation Murmure vésiculaire Râles crépitants Râles sibilants Couinements inspiratoires Souffle tubaire Souffle pleurétique et frottement pleural Wheezing et cornage Matité/tympanisme Abolition/augmentation des vibrations vocales

Principaux examens complémentaires en pneumologie Débit expiratoire de pointe (DEP) Radiographie thoracique Scanner thoracique Cf sémiologie radiologique Explorations fonctionnelles respiratoires Cf Physiologie Test de marche de 6 min. Fibroscopie bronchique Tubertest

Mesure du DEP Utile +++ au monitorage des asthmatiques Niveau du DEP; variation nycthémérale signes de gravité: DEP<150 et instabilité

Sémiologie radiographique Maladies Signes radiographiques Sensibilité Pneumonie Opacité systématisée non rétractile +++ Pneumothorax Rétraction pulmonaire et hyperclarté de l’espace pleural Pleurésie Opacité concave en haut avec ligne bordante; comblement d’un cul de sac; hémithorax opaque Tuberculose Micronodules en foyer des sommets; cavitations; miliaire; pleurésie; adénopathies; autres Cancer broncho-pulmonaire Nodule; atélectasie pulmonaire; adénopathies; épanchement pleural; autre ++ Asthme Aspect normal; distension 0/+ BPCO Aspect normal ou distension (emphysème) Syndrome interstitiel Opacités pulmonaires diffuses micronodulaires ou réticulaires Syndrome médiastinal Opacités dans le médiastin antérieur ou postérieur; satellites de l’axe trachéo-bronchique

Syndromes fonctionnels et leurs étiologies Syndrome fonctionnel Capacité pulmonaire totale Rapport VEMS/CV  VEMS sous + Coefficient de transfert du CO (KCO) Etiologies Syndrome obstructif non réversible N ou   Non N ou  BPCO, DDB, bronchiolite oblitérante (constrictive) Syndrome obstructif réversible N Oui Sans objet Asthme Syndrome restrictif (interstitiel) Pneumopathies interstitielles diffuses Syndrome restrictif (pariétal) Myopathies, neuropathies, cyphoscolioses, thoracoplastie

Test de marche des 6’ Réalisation Résultats Indications Distance parcourue; désaturation maximale; pouls; index de Borg Indications Insuffisance respiratoire: intérêt pronostique; pour suivi (réponse thérapeutique); ajustement des besoins en O2 HTAP PID BPCO Bilan pré-greffe

Endoscopie bronchique Exploration macroscopique; prélèvements biopsiques de muqueuse bronchique/transbronchiques; investigations microbologiques; LBA; broncho-aspiration; interventionnelle Indications: Hémoptysie (sauf TB active prouvée; ICG; EP; anomalie hémostase) Toux chronique inexpliquée Suspicion inhalation de corps étranger Tumeur broncho-pulmonaire Epanchement pleural SF d’origine ND Suspicion de TB difficile à confirmer Suspicion d’infection opportuniste Suspicion de sarcoïdose

Lavage broncho-alvéolaire Indications PID Infections opportunistes Explorations NF cytologique/CD4/CD8; recherches fibres minérales (LEPI); colorations spéciales (score Golde; huile rouge; PAS); cell CD1a+; recherche clone; microbiologie; TTL Be; ME Résultats Normale: <250 000 cell/ml; MA 90%; Ly <15-20%; PNN et PNE <3%; CD4+/CD8+<3 et >1 Fumeurs: cellularité totale/ml et %MA  Pathologie: alvéolite à L, PNN, PNE, panachée etc…

IDR tuberculine: Tubertest IDR = test de référence pour Dc de « TB-infection » Signification (niveau de risque de contage): ce risque varie avec l’étroitesse et la durée du contact avec un cas « index » et sa « contagiosité » Degré de contagiosité du cas index: (microbio et présence de cavernes) Interprétation: IDR>15 ou IDR>10 si contagiosité élevée ou positivation en 3 mois Faux négatif si ID Indications Enquête sur l’entourage d’un cas index ou d’une personne en provenance récente d’un pays de forte endémie Intérêt: traiter les contacts du cas index avant évolution infection → TB-maladie

Les grands syndromes Syndrome de condensation Syndrome d’épanchement liquidien ou gazeux

Syndrome de condensation pulmonaire Condensation du parenchyme pulmonaire qui se transforme en bloc solide. Examen physique : Percussion : matité non mobile. Palpation : augmentation des VV. Auscultation : diminution ou abolition du MV, souffle tubaire, parfois râles crépitants. Se rencontre essentiellement dans : Pneumonie Atélectasie

Pneumonie: définition Pneumonie = pneumopathie aigue infectieuse = inflammation infectieuse non tuberculeuse aiguë des bronchioles terminales et/ou des alvéoles et/ou de l’interstitium pulmonaire Communautaire: extrahospitalière. Nosocomiale: hospitalière après séjour > 72h.

Pneumonie: signes cliniques Variables Syndrome infectieux Signes fonctionnels respiratoires Signes physiques Signes radiologiques Distinction schématique: pneumonie « typique » et « atypique »

Pneumonie « typique » (1) Agents responsables: S. Pneumoniae +++ Autres bactéries Signes cliniques: Début brutal Syndrome infectieux sévère: fièvre à 40°, frissons Douleur pleurale intense, toux, expectorations purulentes parfois rouillée, dyspnée Syndrome de condensation pulmonaire franc unilatéral localisé en foyer : souffle tubaire entouré d’une couronne de crépitants

Pneumonie « typique » Signes radiologiques: Pneumonie Franche Lobaire Aigue : opacité systématisée lobaire ou segmentaire avec bronchogramme aérique. Parfois moins typique

Pneumonie « atypiques » Agents responsables: Virus Bactéries « apparentées » Signes cliniques Début plus progressif Fièvre associée à myalgies et arthralgies et/ou autres manifestations virales (pharyngite, conjonctivite, rhinorrhée) Signes fonctionnels respiratoires discrets Examen physique: crépitants isolés

Pneumonie « atypiques » Signes radiologiques: Le plus souvent opacités non systématisées , mal définies, à limites floues.

Syndrome d’épanchement de la plèvre Pleurésie : épanchement liquidien dans la cavité pleurale. Pneumothorax : épanchement gazeux dans la cavité pleurale

Pleurésie: définition Pleurésie : épanchement liquidien dans la cavité pleurale.

Pleurésie: physiopathologie Transsudat: pauvre en protides et cellules augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires sous-pleuraux (insuffisance cardiaque), diminution de la pression oncotique (hypo-albuminémie), diminution de la pression pleurale (atélectasie). Exsudat: riche en protides et cellules augmentation de la perméabilité capillaire (inflammation), altération du drainage lymphatique (obstacle), passage transdiaphragmatique d’ascite.

Pleurésie: signes fonctionnels Douleur pleurale : douleur thoracique unilatérale, à type de point de coté, augmentée par l’inspiration profonde, la toux et les changements de position. Toux : typiquement sèche, favorisée par les changements de position. Dyspnée : variable selon l’abondance de la pleurésie. Mode de début et signes généraux dépendent de la cause de la pleurésie.

Pleurésie: signes physiques Syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre  Inspection : hémithorax immobile à la respiration voir distendu si épanchement abondant. Percussion : matité, mobile selon la position du malade. Palpation : diminution ou abolition des VV. Auscultation : diminution ou abolition du MV, rarement souffle pleurétique ou frottement pleural si épanchement de faible abondance. Rechercher signes de mauvaise tolérance. Rechercher signes utiles à la démarche étiologique.

Pleurésie: radiologie Face : opacité dense et homogène à limite supérieure concave en dedans, se prolongeant par une ligne bordante axillaire (courbe de Damoiseau). Depuis le simple comblement de cul de sac pleural jusqu’à l’aspect d’hémithorax opaque. Profil : effacement du diaphragme du coté atteint. Intérêt d’un cliché en décubitus latéral du coté atteint en cas d’épanchement de faible abondance.

Pleurésie: ponction pleurale Ponction pleurale exploratrice indispensable ++ Confirmation du diagnostic de pleurésie, Orientation du diagnostic étiologique. Aspect macroscopique : Liquide jaune citrin, clair: pleurésie séro-fibrineuse (transsudat ou exsudat) Liquide purulent ou puriforme (trouble): empyème Liquide hémorragique: hémothorax  Liquide blanc laiteux: chylothorax 

Transsudats/Exsudats Examen biochimique: taux de protides et de LDH pleuraux Transsudats: protides < 30g/l (ou pt pleuraux/sériques < 0.5), LDH <200 UI/l (ou LDH pleural/sérique < 0.6) Exsudats : protides > 30g/l (ou pt pleuraux/sériques > 0.5), LDH > 200 UI/l (ou LDH pleural/sérique > 0.6)

Transsudats : étiologies Insuffisance cardiaque gauche ou globale ++ Cirrhose  Syndrome néphrotique

Exsudats : démarche Examen biochimique: Examen cytologique: Acide hyaluronique (mésothéliome malin) Amylopleurie: (pancréatite) Examen cytologique:  Formule cellulaire: liquide riche en PNN altérés (pleurésie purulente) ou riche en lymphocytes (pleurésie tuberculeuse). Cellules tumorales: pleurésie néoplasique. Examen bactériologique: Direct, culture milieu aéro-anaérobie et milieu de Lowenstein (tuberculose)

Exsudats : démarche Biopsie pleurale : analyse d’un fragment de la plèvre. Biopsie pleurale à l’aiguille. Puis biopsie pleurale sous pleuroscopie si négatif à l’aiguille. Examen histologique (pleurésie néoplasique, tuberculose) et mise en culture (tuberculose) Autres examens selon l’orientation

Exsudats : étiologies Pleurésies néoplasiques ++ Le plus souvent métastatique : KBP ++, sein ++ Rarement mésothéliome pleural primitif  (amiante) Pleurésies infectieuses Pleurésie tuberculeuse ++ Pleurésie purulente Pleurésie réactionnelle « para-pneumonique » ou virale Autres: embolie pulmonaire, pleurésie bénigne de l’amiante, affections sous-diaphragmatiques, pancréatites chroniques, abcès sous phrénique, maladies de système

PNO: définition Epanchement gazeux dans la cavité pleurale

PNO: physiopathologie A l’état normal : P pleurale négative par rapport à la P alvéolaire = forces de traction opposées du poumon (tendance à la rétraction) et de la cage thoracique (tendance à l’expansion). Communication entre les alvéoles et la cavité pleurale : fuite d’air vers l’espace pleural  jusqu’à égalisation des pressions  le poumon se collabe et l’hémithorax se distend. Le plus souvent rupture d’une cavité aérique (bulle) située au contact de la plèvre apicale 

PNO: signes fonctionnels Douleur pleurale +/- intense : le plus souvent brutale en « coup de poignard » au repos ou à l’effort, augmentée à l’inspiration et par la toux. Dyspnée très variable selon le contexte. Toux séche renforçant la douleur.

PNO: signes physiques (1) Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre : Inspection : hemithorax atteint plus distendu et moins mobile. Percussion : tympanisme Palpation : diminution des VV. Auscultation : diminution du MV.

PNO: signes physiques (2) Rechercher signes de mauvaise tolérance. PNO suffocant pouvant être responsable d’une IRA asphyxique Exceptionnel PNO spontané bilatéral d’emblée PNO dit « à soupape » lié à une brèche à clapet. Le plus souvent PNO sur IRC sous-jacente.

PNO: signes Rx Rx thorax de face en inspiration seule dans un premier temps. Rx thorax de face en expiration profonde ssi PNO non visible sur le cliché en inspiration. Hyperclarté +/- importante entre la paroi et le parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne pleurale. Depuis le PNO partiel jusqu’au PNO complet avec au maximum un poumon complètement rétracté au niveau du hile.

PNO: étiologies PNO spontané idiopathique Le plus fréquent. Sujet jeune longiligne. Homme > femme. Facteur de risque : tabagisme. PNO spontané secondaire Compliquant une maladie respiratoire BPCO, emphysème, asthme…

PNO: étiologies PNO iatrogénique Compliquant un geste médical Ventilation mécanique Ponction et biopsie pleurale Biopsie trans-bronchique ou sous scanner Pose de cathéter sous-clavier PNO traumatique Plaie transfixiante, fracture de côte

Syndrome d’Insuffisance Respiratoire Impossibilité pour l’appareil respiratoire d’assurer les échanges gazeux (oxygénation +/-décarboxylation du sang) Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) avec ou sans hypercapnie selon le mécanisme

Syndrome d’Insuffisance Respiratoire Insuffisance respiratoire aigue : cf signes de mauvaise tolérance et étiologies dyspnée aigue Insuffisance respiratoire chronique : cf signes étiologies dyspnée chronique IRC obstructive: TVO + hypoxémie IRC restrictive: TVR + hypoxémie

KBP Cancers bronchiques primitifs Prolifération tumorale maligne Facteurs environnementaux: Tabac ++, Amiante…

KBP Cancers bronchiques primitifs Signes cliniques: Liés au bourgeon endo-bronchique : directs (toux et Hy) ou indirects (trouble de ventilation: atélectasie, pneumonie récidivante) Liés à une extension aux structures voisines: douleur pleurale, pleurésie, compression médiastinale, dyspnée Consécutifs à des métastases: cerveau, os, foie, gg Signes généraux: AAA Syndrome paranéoplasique: HD

KBP Cancers bronchiques primitifs Signes Rx: Opacité du parenchyme pulmonaire, dense, arrondie ou polycyclique, mal délimitée, spiculée. Parfois opacité excavée (tumeur nécrosée). Ganglions satellites. Atélectasie.

KBP Cancers pulmonaires secondaires Métastases de cancers variées Dissémination hématogène: opacités nodulaires multiples arrondies, disséminées (lacher de ballon) et peu de retentissement fonctionnel Dissémination lymphatique (lymphangite carcinomateuse): syndrome interstitiel avec lignes de kerley et retentissement fonctionnel important.