EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA Caroline AUGIER Grenoble

PLAN Définitions et épidémiologie Physiopathologie : Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD Adaptation ventricule droit Interdépendance VD/VG Moyens diagnostique : ETT / ETO cathétérisme

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) : 9.6% (Osman, ICM, 2009) 21% (Vieillard baron, CCM, 2003) Définition CPA : VD soumis brutalement à une post charge excessive entrainant une diminution du VES puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel) Présence d’une surcharge systolique et diastolique Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE Mortalité : discordance pas de surmortalité en cas de défaillance VD associée au SDRA Osman, ICM, 2009 Sauara, ICM, 1998 Surmortalité du CPA lors de SDRA Monchi, AJRCCM, 1998

INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD MARTIN, Physiologie humaine appliquée

INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD Pression pleurale (PPl) augmentation des résistances au retour veineux gène au remplissage  diminution de la précharge VD Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl) Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le remodelage vasculaire Responsable d'une augmentation des résistances pulmonaires avec HTAP  augmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse) Conséquences : Modification de l’hémodynamique du VD

FACTEURS PREDICTIFS DE CPA Lien avec la pression plateau : Jardin, ICM, 2007

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE Phase exsudative : altération mbrane, lésions épithéliles et endothéliales Œdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi Phase alvéolite et fibrose : Altération de la compliance Les 2 phases => responsables HTAP Phase de résolution Moloney, Eur Respir J, 2003

DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE ➚➚ Augmentation post charge Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu

ADAPTATION VENTRICULE DROIT A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie = FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge = FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE

INTERDEPENDANCE VD/VG Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG Vieillard Baron, CCM, 2001

DIAGNOSTIC: ETT Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles

DIAGNOSTIC: ETT Visuellement : dilatation du VD

DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal

DIAGNOSTIC: ETT Septum paradoxal

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux PAPS = 4 (Vmax)2 + POD

DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD : Analyse de la VCI

DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD : Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle

DIAGNOSTIC: ETT Estimation de la POD : Analyse du flux veineux sus pulmonaire

DIAGNOSTIC: ETT Analyse du flux veineux sus pulmonaire

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la PAPS : Mesure du TAC (temps d’accélération pulmonaire) : N > 100 msec Diminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post charge induit un pic plus précoce)

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD : Rapport diamètres VD / VG : facilement mesurable Dilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1 Dilatation majeure STDVD/VG > 1

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD : Fraction de raccourcissement : rapport des volumes télésystole et télédiastole du VD Valeur normale fraction raccourcissement : FR = 46% +/- 7

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD : TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de la paroi libre du VD (en TM) : Kaul N > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation de la fonction VD : Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45% (Se 90%, Sp 85%)

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD : Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD : Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

DIAGNOSTIC: ETT Evaluation des PAPM et PAPD : PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM

DIAGNOSTIC: ETT Défaillance VG : Diminution du diamètre VG Septum paradoxal Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral) Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)

DIAGNOSTIC: ETT Au total : signes échographiques à rechercher

DIAGNOSTIC: ETO

DIAGNOSTIC: ETO

DIAGNOSTIC: CATHETERISME Méthode invasive (swan ganz) Permet de recueillir : Pression OD Pression ventriculaire D et G PAP systolique et moyenne PAPO (= pression capillaire) Débit cardiaque Pression veineuse centrale SvO2

DIAGNOSTIC: CATHETERISME Courbes de pression : P AP P OD PAPO P VD

DIAGNOSTIC: CATHETERISME Rappel des pressions normales :

DIAGNOSTIC: CATHETERISME Diagnostic de dysfonction VD : Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg PVC > PAPO Indice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2 POD et P VD augmentées Retentissement gauche : diminution débit cardiaque

DIAGNOSTIC: PICCO

DIAGNOSTIC: PICCO Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO Limites liées à la technique Pas de place définie dans le cadre de la dysfonction VD au cours du SDRA

CONCLUSION Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA CPA à l’origine d’une surmortalité. Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA