Peritoneal Dissemination

Classification des tumeurs de l’ovaire Stade IIIC Tumeur uni ou bilatérale avec Stade III atteinte péritonéale extra-pelvienne microscopiquement confirmée et/ou atteinte ganglionnaire régionale Stade IIIA Métastases péritonéales microscopiques extra- pelviennes Stade IIIB Métastases péritonéales extra- pelviennes macroscopiquement < 2 cm Stade IIIC Métastases péritonéales extra- pelviennes macroscopiquement > 2 cm et/ou atteinte ganglionnaire rétropéritonéale ou inguinale

Cytoréduction maximale La chirurgie supprime les lésions volumineuses, dont une partie est peu vascularisée. Le risque de chimiorésistance diminue, quand le nombre de cellules diminue. La chirurgie supprime les clones peu proliférants. La chirurgie supprime les lésions peu accessibles à la chimiothérapie (GG) Look M & al 2004 Griffiths C 1975

Bristow R & al 2002

Reliquat tumoral post-opératoire Amélioration de 5.5% de la médiane de survie par palier d’amélioration de cytoréduction de 10% Cytoréduction optimale = facteur indépendant Médiane de survie = 34 mois si 75% des patientes ont une cytoréduction optimale vs 22.7 mois si < 25% des patientes ont cette cytoréduction. Le résidu tumoral post-opératoire est lié à l’entraînement du chirurgien. Bristow R & al 2002

Cytoréduction Complète : reliquat tumoral post-opératoire = 0 Optimale : reliquat tumoral post-opératoire <= 2cm ou <= 1cm. Sub-optimale : reliquat tumoral post-opératoire > Vergote I 1998

Non réséquable ou non réséqué ? Tingulstad S, 2001

Centres experts Characteristics Cases n % Controls n % Surgical procedures TAH/BSO +O 23 (100%) 25 (54%) TAH/BSO 1 (2%) USO 4 (9%) biopsy only 16 (35%° Residual disease <1cm 11 (48%) 11 (24%) >= 1cm 12 (52%) 36 (76%) Tingulstad S 2003

Chirurgie gynécologique Hystérectomie totale Annexectomie bilatérale Douglassectomie

Chirurgie digestive Résection recto-sigmoïdienne + anastomose +/- iléostomie Résection segmentaire du grêle Omentectomie infragastrique Splénectomie

Hoffman M 2005

70 patientes, 17% iléostomies 1 fistule anastomotique 4 abcès pelviens 5 ré-interventions < 30J Mourton S 2005

Raisons des cytoréductions sub-optimales Métastase supra-mésocoliques non réséquables : 84% Âge avancé ou co-morbidité : 11% Hémodynamique instable : 2% Maladie pelvienne non réséquable : 2% Eisenkop S 2001

Chirurgie sus-mésocolique La résection du diaphragme, la splénectomie, l’hépatectomie partielle, etc. font passer le taux de cytoréduction optimale de 50% à 76% Chi D 2004

Chirurgie du péritoine Péritonectomies étendues

Chirurgie du rétropéritoine % envahissement ganglionnaire en fonction du stade Stade I 12-25 % Stade II 30 % Stade III 70 %

Chirurgie thoracique Résection du péritoine diaphragmatique Résection de coupoles

Le traitement du diaphragme améliore la survie des stades III et IV Aletti G 2005

Morbidité <= 2 résections digestives 1 résection + splénectomie Morbidité post-opératoire Bénéfice nul si reliquat tumoral > 2cm

La faisabilité

Morbidité, mortalité

Vergote I 1998

Chirurgie d ’intervalle Morbidité per-opératoire Morbidité post-opératoire Mortalité post-opératoire Retard à l ’initiation de la chimiothérapie Inutile si reliquat >1 cm Qualité de (sur)vie

Platine + cyclophosphamide x 3 Inclusion (n=425) Platine + cyclophosphamide x 3 Ex clinique, TDM, CA 125 Réponse + (n=319) Réponse - Chir Intervalle (n=140) Chimiothérapie (n= 138) Platine + cyclophosphamide x 3 Second look M Van der Burg et al 1995

M Van der Burg et al 1995

M Van der Burg et al 1995

<1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M CR au 2ème look : 70% vs 35% <1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M >1 cm après cytoredn : 19.4M pas de debulking : 20M M Van der Burg et al 1995

EORTC Chimiodébulkées : 22 (0) + 22 (<1) = 34% Après CT + Chir : CR au 2ème look : 70% vs 35% <1 cm avant cytoredn : 41.6 M <1cm après cytoredn : 26.6M >1 cm après cytoredn : 19.4M pas de debulking : 20M Chimiodébulkées : 22 (0) + 22 (<1) = 34% Après CT + Chir : 44 + 19(0) + 18 (<1) = 63% M Van der Burg et al 1995

Morice P & al 2003

Rose P, 2004

Chemotherapy Surgery Rose P, 2004

Rose P, 2004

Van der Burg M Rose P Rose P, 2004

Morice Ph 2003

Loizzi V 2005

Questions non résolues 3 vs 6 cures avant chirurgie Bénéfice en terme de % de cytoréduction optimale Bénéfice en terme de qualité de vie Bénéfice en terme de facilité chirurgicale Équivalence de survie

Critères de décision Quayyum A 2005

Quayyum A 2005

Les critères coelioscopiques d’inopérabilité sont la présence d’une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :   . pelvis gelé . gâteau épiploïque, étendu à la rate, à la grande courbure gastrique . carcinose péritonéale ou diaphragmatique étendue . atteinte de la petite courbure gastrique . atteinte du mésentère . métastases hépatiques ou spléniques . ganglions fixés Fagotti A 2005

Coelioscopie Critères d’inopérabilité (I Vergote) Limites Implants massifs de la coupole Infiltration du pédicule hépatique Atteinte massive de la séreuse gastrique Miliaire péritonale Localisations digestives multiples Limites Absence de palpation manuelle (pédicule hépatique, rétropéritoine, parenchyme hépatique, rate) Mauvaise visualisation de l’arrière cavité des épiploons, pédicule splénique, pédicule hépatique Exactitude : 79 – 88%

Vergote I, 1998

Score Fagotti. Masse ovarienne (uni / bilat) 0 Gateau épiploïque 2 Carcinomatose péritonéale 2 Carcinomatose diaphragmatique 2 Rétraction mésentère 2 Infiltration IG 2 Infiltration estomac 2 Métastases hépatiques 2 Score >= 8 : 100% de résection sub-optimale Score <= 2 : 83% de résection optimale Fagotti A et al. 2006

Score de Sugarbaker Regions   Regions 0 Central 1 Supérieur droit 2 Epigastre 3 Supérieur gauche 4 Flanc gauche 5 Inférieur gauche 6 Pelvis 7 Inférieur droit 8 Flanc droit 9 Jejunum supérieur 10 Jejunum inférieur 11 Ileum supérieur 12 Ileum inférieur Index péritonéal définissant précisément l'étendue de la carcinose. L'index total peut varier de 1 à 39. Chacune des 13 régions est notée selon le volume tumoral : 0 si absence de tumeur 1 si tissu tumoral inférieur à 0,5 cm 2 si entre 0,5 et 2 cm 3 si supérieur à 5 cm ou atteinte de la totalité de la région.

Bereder J et al. 2007

Laparoscopy : 41.1 mo (95%CI : 33.2-58.1) Second-look surgery, after surgery + platinum based chemotherapy leading to clinical complet remission. Laparoscopy : 41.1 mo (95%CI : 33.2-58.1) Laparotomy : 38.8 mo (9¨% CI : 31.9-44.2) Abu Rustum N, 2003

Comment affirmer le R0 ?

Conclusion Le reliquat tumoral post-opératoire est le facteur pronostique majeur des cancers avancés de l’ovaire. L’intervention vise à ne laisser qu’un reliquat minimal, voire nul. Centres référents multidisciplinaires. Si le reliquat prévisible est > 1cm, la solution d’une chimiothérapie néo-adjuvante doit ? peut ? être envisagée. La cytoréduction secondaire est réservée aux patientes n’ayant pas bénéficié d’une prise en charge initiale adéquate.