Gestion périopératoire des traitements cardiovasculaires pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux Le comité des référentiels Recommandations Formalisées d’Experts Gestion périopératoire des traitements et dispositifs médicaux pierre.albaladejo@hmn.aphp.fr

Justification Evolution de l’évaluation: Du diagnostic d’une pathologie……..à la prise en charge de patients traités Gestion des traitements préopératoires repose sur Culture, dogme, littérature obsolète, cas cliniques, séries cliniques préopératoire >> postopératoire Coût Organisationnel, Santé

* Durée d ’arrêt des traitements: % de complications médicales Kennedy et al, Br J Clin Pharmacol 2000;49:353-62

Questions Quel est le risque d’événement ? À l’arrêt du traitement Au maintien du traitement Existe-t-il une interférence avec les médicaments de l’anesthésie ? Proposer une stratégie d’arrêt, de maintien et/ou de substitution, Doit on faire appel à un spécialiste pour accord (collégialité)? Précautions ou modifications (Proposer une stratégie d’anesthésie et d’analgésie adaptée) Programmée En urgence Proposer une stratégie de reprise du traitement Délais Voie d’administration (interruption du transit)

Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Bêta-bloquants Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible. Accord fort

DIPOM MaVS Yang et al, Can J Anesth 2004 Metoprolol vs Placebo, Patients diabétiques, Chirurgie vasculaire Mortalité: OR [0,82-1,46], P=0,53 Jours après randomisation Juul and DIPOM trial group, BMJ 2006;332:1482 Metoprolol chez 497 patients de chirurgie vasculaire Probabilité Yang et al, Can J Anesth 2004

Objectifs de fréquence cardiaque % des patients Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaque Feringa HHH et al, Circulation 2006; 114(suppl I): I-344-I-349

Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Groupe I: Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention. En cas d’interruption du transit intestinale, et en absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique Accord fort Accord fort

Lipid-Lowering Therapy and In-Hospital Mortality Following Major Noncardiac Surgery Mortalité: Statine Gpe contrôle 2,13 3,15* OR = 0,62 [0,58-0,67] Etude rétrospective n = 780 791 329 centres Survie J2 NNT 186 103 60 39 30 Score de Lee Lindenauer PK - JAMA 2004;71:2092-99

Pas de traitement Bbloquant seul Statine seule IDM et mortalité (%) Bbloquant et statine IDM et mortalité (%) Facteurs de risque Kertai et al, Anesthesiology 2004;100:4-7

% de patients CPK postopératoire

Groupe I: Médicaments cardiovasculaires IEC et Sartans Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constitue un traitement de fond de l’hypertension artérielle. Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte. Accord fort Accord fort

* P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivi vs arrêté Coriat, Anesthesiology, 1994 Bertrand, Anesth Analg, 2001 IEC A-AT1 Poursuivi Arrêté Poursuivi Arrêté n 14 15 18 19 PAS préopératoire 142±9 141±7 145±22 145±12 PAS intubation 158±40 162±32 121±11 145±12 TT pour hypoTA 9 * 4 19** 12 Ephédrine (mg) 10 10 15±9 10±10 Néosynéphrine (µg) na na 47±86 (n=5)* 0 HypoTA réfractaire (n) 0 0 6* 0 * P < 0,05 ; ** P < 0,01 traitement poursuivi vs arrêté

Comfere et al, Anesth Analg 2005:100:636-44

Antidiabétiques oraux: metformine Groupe III: Pathologies Endocriniennes Antidiabétiques oraux: metformine Chirurgie mineure et actes non chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésies loco-régionale ou générale (hors artériographie): Il n’est pas nécessaire d’arrêter la metformine la veille de l’intervention. En l’absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire. En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d’injection de produit de contraste iodé : Il est recommandé d’interrompre le traitement le matin de l’intervention. Elle sera réintroduite au minimum 48 heures après le geste en l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) et après reprise de l’alimentation (recommandations de grade B). Accord fort

Gestion périopératoire des patients porteurs de stents

« Valeurs et préférences » Thrombose versus hémorragie Ischémie myocardique Tropo: 0,5 ng/ml AIT IDM IDM transmural Thrombose de stent AVC Décès Pansement Hématome Hématome de paroi Hb: 10 g/dl 1-4 CG >10 CG Infection Décès

TAXUS I TAXUS II TAXUS IV TAXUS V TAXUS VI

Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents Subacute stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Renal failure Bifurcation lesion Diabetes LVEF (10% decrease) Stent length (1mm increase) Hazard Ratio 161 10 6 5,8 1,1 1,03 Late stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Bifurcation lesion LVEF (10% decrease) Hazard Ratio 57 8 1,1 Iakovou et al, JAMA 2005;293:2126-30

Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9

Les stents nus, actifs, …??.... Périopératoire

Wilson S et al. JACC 2003;42:234

1236 patients présentant un SCA 4.1% Arrêt de l’Asa < 1 mois 10 ± 1.9 jours après l’arrêt 20% des cas: thrombose d’un stent classique (15,5 mois +/- 6,5) Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9

3 thromboses de stents J31 J44 J90 % 30 patients: Stents nus résection pulmonaire Stents nus 47% coronaropathie asymptomatique Aspirine maintenue (66%) Arrêt clopidogrel préop 3 thromboses de stents J31 J44 J90 % Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:10.1016

Thromboses de stents actifs dans la littérature (2002-2006)

Schouten et al, 2007;49:122-5 1999-2005: 574 patients stentés pour SCA Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans : n=192 (33%) 93 BMS/99 DES Schouten et al, 2007;49:122-5

Intermédiaire Majeur Mineur Majeur Modéré Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Majeur Intermédiaire Mineur Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou 10 jours maxi et substitution Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Majeur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Modéré Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

POSTENT Multicentrique international 215 patients Vichova Z, Godet G, Attof Y, Cannesson M, Lehot JJ, HC Lyon, ARCOTHOVA, GH Pitié Salpétrière Multicentrique international 215 patients Chirurgie non cardiaque 156 SA 175 SN 7 thromboses de stents 3,25% 1 SA entre 6 et 12 mois 6 SN entre 4 mois et 6 ans

Chirurgie non cardiaque Comp Ischémiques Rétrospectif Suivi de 2 ans post PCI 349 patients, DES Chirurgie non cardiaque Comp Ischémiques Décès STEMI nonSTEMI Thr Stents Revascularisation 4,6% Fdr: Arrêt des AAP

RECO Multicentrique national 270 patients (50% consécutifs) Chirurgie non cardiaque 127 SA 175 SN 100 S? 1 thrombose de stent possible 1 S? (à 5 ans) 5,2 % événements CV

%

www.cfar.org

Risque hémorragique sous AAP Le temps

Interruption du traitement « Intensité du risque » ? thrombotique hémorragique temps

Interruption du clopidogrel avant PAC Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: 1202-1208 (Data supplement)

Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

Conclusions Il nous faut des données Les patients stentés sont des coronariens Les stents nus ne doivent pas être sous estimés Il nous faut des données Efforts sur la collégialité Il nous faut des données Il nous faut des données Il nous faut des données Il nous faut des données

Gestion périopératoire des AVK

Valves mécaniques

Risque théorique sur 4 jours: 0,04% Incidence observée: 0,4% Risque annuel: 4% Risque théorique sur 4 jours: 0,04% Incidence observée: 0,4% (Incluant arrêt simple et anticoagulants) Dunn AS, Arch Intern Med 2003;163:901-8

180 HNF 721 HBPM Thérapeutique 75% Prophylactique 25% n= 246 Valve mécanique n= 349 Fibrillation auriculaire n=230 Maladie thrombo-embolique veineuse

Spyropoulos et al, J Thromb Haemost 2006; 4:1246-52

O’Donnell et al, Ann Int Med 2007;146:184-7

Valves mécaniques Risque élevée Risque modéré Toutes valves mécaniques Le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Un relais par HBPM en une seule injection n’est pas recommandé

Fibrillation auriculaire

Score CHADS2 % Insuffisance cardiaque Congestive 1 Hypertension 1 Age  75 ans 1 Diabète 1 Prévention Secondaire: AIT-AVC 2 %

Fibrillation auriculaire Risque élevée Risque modéré Antécédents thromboemboliques Valvulopathies Toute autre situation Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques en deux injections quotidiennes, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais.

Maladie thromboembolique veineuse

Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

Récidive de MTEV Jours % cumulé D’après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: 761-8

Risque de récidive à 3 mois % Sans traitement 1 mois 3 mois

Fibrillation auriculaire Risque élevée Risque modéré EP ou TVP proximal <3 mois MTEV récidivante Toute autre situation Chez les patients à risque thrombo-embolique élevé, le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire. Ce relais peut être effectué par HBPM à doses thérapeutiques, par HNF IVSE ou HNF SC en deux ou trois injections quotidiennes à doses thérapeutiques Chez les patients à risque modéré, le traitement par AVK peut être interrompu en préopératoire sans relais. Si chirurgie dans le 1er mois, ou si, passé ce délai, le risque hémorragique lié à une héparinothérapie est considéré comme inacceptable, nous recommandons la mise en place d’un filtre cave

Simplification 2 classes de risque HBPM curatif possible En attendant les nouveaux anticoagulants oraux ½ vie de la RPC: 5 ans…..