MEDIASTINITE NECROSANTE DESCENDANTE : APPORT DE L’IMAGERIE I MEDIASTINITE NECROSANTE DESCENDANTE : APPORT DE L’IMAGERIE I.ELHAJJEM, S.KOUKI, E.BEN YOUSSEF, H.BOUJEMAA, N.BEN ABDALLAH Service de radiologie, Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis

INTRODUCTION

* les médiastinites nécrosantes descendantes sont des affections rares mais qui ont une morbidité et une mortalité élevée . * Ce sont des affections bactériennes aigues du médiastin. * L’imagerie reposant sur le scanner qui est l’examen de référence pour le diagnostic et la prise en charge de ces malades.

OBJECTIFS

* Le but de notre travail est de présenter l’apport de l’imagerie dans le diagnostic positif et étiologique des médiastinites nécrosantes .

MATERIELS ET METHODES

* étude rétrospective de 5 patients atteints de médiastinite descendante nécrosante. * Il s’agit de 4 hommes et d’une femme ,d’âge moyen de 40 ans. * Un seul patient a un antécédent de diabéte. * les motifs de consultation étaient :une dyspnée d’installation aigue (4cas), syndrome de détresse respiratoire aigue (1 cas), une cellulite cervicale cervico-faciale secondaire à un abcès dentaire (3cas).

* Tous les patients ont eu une radiographie de thorax et un scanner cervico-thoracique réalisé après injection du produit de contraste en fenêtre médiastinale et parenchymateuse .

RESULTATS

* La radiographie de thorax et Le scanner cervico-thoracique ont mis en évidence : un épanchement pleural bilatéral (3 cas) et unilatéral( 2cas) et un élargissement médiastinal (4cas). * Le scanner a montré :un pneumomédiastin (5 cas), un élargissement médiastinal, une collection médiastinale antérieure (1cas) et un emphysème sous cutanée cervical (4cas), un épanchement pleural unilatéral ou bilatéral .

* Il a également retrouvé :un abcès dentaire(3cas),une cellulite cervicale(5cas) . * Tous les patients ont été hospitalisés au service de chirurgie cardio-vasculaire avec un cas décédé .

Cellulite cervicale

Médiastinite postérieure et antérieure

DISCUSSION

* Les médiastinites aigues nécrosantes sont des affections aigues bactériennes . * Les médiastinites aigues primitives par voie hématogène sont rares . * Les médiastinites aigues secondaires sont plus fréquentes : -par voie directe: post opératoire, perforation œsophagienne … -par voie indirecte: médiastinite descendante nécrosante est plus fréquente.

* Physiopathologie : * Progression d’une cellulite cervico-faciale ( origine dentaire ou pharyngée) . * Flore poly microbienne :aéro-anaérobie, gram +, gram – * Médiastinite d’origine dentaire ou ORL: * étiologies: Abcès dentaire :75 % Abcès amygdalien : 10 %

* Abcès rétro pharyngée :8 % * epiglottite: 1,5 % . * Oropharyngée indéterminée: 1,5 % . * 3 voies de diffusion anatomiques: Espace pré trachéal 7 % des médiastinites . Espace péri vasculaire 20 % des médiastinites . Espace rétro pharyngée 70 % des médiastinites.

* Absence de barriére anatomique entre la région cervicale et le médiastin . * Diffusion de l’infection de la base du crane jusqu’au diaphragme * Epanchement pleural (rupture de la plévre médiastinale) .

* Autres facteurs favorisants: -phénomène de pesanteur, pression négative dans le médiastin . -tissu cellulo-adépeux médiastinal se défend mal . -immunodépression (corticoïdes, diabéte) .

* clinique: -tableau septique grave + porte d’entrée dentaire ou oropharyngée ou notion d’examen endoscopique dans les heures ou jours précédents . -signes fonctionnels: douleurs basithoracique ou rétro-xyphoidienne, toux, dyspnée, dysphagie avec fausse hypersialorrhée, trismus .

* Examen clinique: oèdéme cervical et ou sus claviculaire, emphysème pariétal, triade de Mackler (chronologiquement: vomissements, douleur, emphyséme pariétal).

* IMAGERIE: * Radiographie du thorax de face : – Elargissement du médiastin supérieur – Niveaux hydroaériques médiastinaux – Epanchement pleural uni ou bilatéral – Pneumothorax ou hydropneumothorax – Emphysème pariétal – Pneumomédiastin

*TDM cervico-thoracique si suspicion de MDN  Diagnostic de médiastinite  Siège des lésions  Continuité entre les deux niveaux lésionnels et * évaluer le mode de propagation.  Lésions associées et les complications (pulmonaires, pleurales, péricardiques, vasculaires).

 Guider la thérapeutique  Suivre l’évolution  Guider la thérapeutique  Suivre l’évolution * Opacification aux hydrosolubles en cas de suspicion de * perforation oesophagienne DIAGNOSTIC DE MEDIASTINITE – Densification de la graisse médiastinale – Collections liquidiennes +/- niveaux hydroaériques – Pneumomédiastin

PORTE D'ENTRÉE : Abcès dentaire, rétropharyngé... Fuite digestive extraluminale du produit d’opacification oesophagienne

CONCLUSION

* Les médiastinites descendantes nécrosantes sont graves, engageant le pronostic vital et nécessitant un diagnostic rapide et une prise en charge thérapeutique efficace. * L’imagerie reposant sur le scanner cervico-thoracique qui est capitale pour le diagnostic . * Il permet de confirmer le diagnostic, rechercher les signes de gravité et approcher l’étiologie de la médiastinite.