Placenta accreta Expérience de Lariboisière Dr Delphine Héquet, Dr Aude Ricbourg Pr Emmanuel Barranger 6ème JPNP 29 juin 2012

Placenta accreta Incidence en augmentation 1978: 1/9627 Morrisson JE. Obstet Gynecol 1978 1980: 1/4027 Read JA et al. Obstet Gynecol 1980 1997: 1/2510 Miller DA et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Incidence actuelle: 1/1000 American College of Obstetricians an Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 2002 Kayem G et al. Obstet Gynecol 2004 Courbières B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 Lié à l’augmentation de l’incidence des césariennes

Placenta accreta 2 attitudes thérapeutiques Traitement radical: césarienne-hystérectomie Risque hémorragique, morbidité du geste Infertilité Seul traitement de l’accreta recommandé aux USA American College of Obstetricians an Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG Educational Bulletin 243. Washington, DC: ACOG; 1998. Traitement conservateur: placenta en place Risque hémorragique secondaire, risque infectieux Suivi contraignant, pertes inconfortables Fertilité conservée Attitude thérapeutique très utilisée et décrite en France Sentilhes L, Kayem G et al. Obstet Gynecol 2010 Sentilhes L, Kayem G et al. Human Reprod 2010

Placenta accreta Dépistage anténatal Echographie Sensibilité: 77% à 93% VPP: 65% à 93% Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2006 Chou MM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Levine D et al. Radiology 1997 IRM Diagnostic difficile Plus performant que l’échographie pour en cas de placenta postérieur Examen de 2ème intention en cas de suspicion échographique Palacios et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2005 Importance du dépistage anténatal pour encadrer l’accouchement, avec information du couple et prise en charge multidisciplinaire

Population de Lariboisière Septembre 2006-Juin 2012 39 patientes

Population de Lariboisière n=39 patientes n ou moyenne % ou intervalle Type de placenta Placenta accreta 24 61.5% Placenta percreta 15 38.5% Lieu de suivi Lariboisière 14 36% Transfert anténatal 7 18% Transfert post-partum 18 46% Age 37 [25-43] Gestité 3 [1-7] Parité 2 [0-6]

Population de Lariboisière n=39 patientes n % Antécédents >1 césarienne 15 38.5% 1 césarienne 9 23% 1 aspiration seule 5 12.8% 1 césarienne+1 aspiration 3 7.7% 1 HSC+ 1 aspiration 2 5% >1 césarienne + 1 aspiration 1 2.6% Polymyomectomie+HSC Polymyomectomie 1 HSC seule Malformation utérine

Population de Lariboisière n=39 patientes N ou moyenne % ou intervalle Localisation placentaire Recouvrant 24 61.5% Bas inséré antérieur 6 15.4% Bas inséré postérieur 1 2.6% Fundique 5 12.8% Postéro-latéral droit Non précisé 2 5.1% Suspicion anténatale 19 48.7% Echographie 17 43.6% Terme 33 SA [22-41] IRM 11 28.2%

Population de Lariboisière n=39 patientes N ou moyenne % ou intervalle Terme d’accouchement 35 SA et 4 jours [22-41] Voie d’accouchement Césarienne programmée 22 56.4% Césarienne en urgence 12 30.8% Voie basse 5 12.8% Type d’anesthésie Anesthésie péridurale 13 33.3% Rachi-anesthésie 7 18% Anesthésie générale 10 25.6% Non précisée 9 23.1% Type d’hystérotomie Corporéo-fundique verticale 20 59% Segmentaire transversale 14 41%

Population de Lariboisière n=39 patientes Conséquences fœtales N ou moyenne % ou intervalle Terme de naissance 35 SA et 4 jours [22-41] Poids de naissance 2586 g [380-3640] Apgar Apgar 1 minute 10 [2-10] Apgar 3 minutes [1-10] pH au cordon 7.25 [7.09-7.34]

Population de Lariboisière n=39 patientes Prise en charge immédiate N ou moyenne % ou intervalle Traitement conservateur 31 79.5% Conservation partielle 17 54.8% Conservation totale 14 45.2% Traitement radical 8 20.5% Césarienne-hystérectomie programmée 4 50% Hystérectomie d’hémostase

Population de Lariboisière n=39 patientes N ou moyenne % ou intervalle Sulprostone 27 69.2% Embolisation 7 17.9% Embolisation immédiate 6 15.4% Embolisation différée (12-24h) 1 2.6% Triple ligature vasculaire 3 7.7% B-Lynch Transfusion 16 41% CG 15 [2-41] PFC [2-20] CPA 4 [1-12] Fibrinogène Catécholamines Thérapeutiques associées

Population de Lariboisière n=39 patientes Complications immédiates N ou moyenne % ou intervalle CIVD 7 18% Reprise pour hémopéritoine 3 7.7% Plaie vésicale 4 10.3% Plaie urétérale 2 5.1%

Population de Lariboisière n=31 patientes Complications à distance et reprises chirurgicales en cas de traitement conservateur N ou moyenne % ou intervalle Réhospitalisation pour saignements 8 26% Embolisation secondaire Délai accouchement-embolisation 26 jours [12-60] Transfusion à distance Nombre de CG 3.6 [1-10] Hystérectomie secondaire 5 16% Délai accouchement-hystérectomie 35 jours [2-120]

Population de Lariboisière n=26 patientes Suivi à long terme en cas de traitement conservateur N ou moyenne % ou intervalle Durée de suivi 417 jours [32-1280] Patiente en cours d’élimination 3 Perdues de vues 6 Délai d’élimination 294 jours [54-1100] Résection hystéroscopique 8 31% Grossesses ultérieures 2 7.7%

Particularités de cette série Les facteurs de risque de placenta accreta 33.3% d’utérus unicicatriciels (césarienne ou myomectomie) 20.4% de gestes endo-utérins seuls (aspiration ou HSC) 15-40% d’utérus unicicatriciel Miller DA. Am J Obstet Gynecol 1997 Bretelle F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007 Risque d’augmentation de l’incidence des placentas accreta dans les prochaines années 15% de placentas non bas insérés RR d’accreta>50 en cas de praevia Clark SL. Obstet Gynecol 1985 Difficulté supplémentaire de dépistage des accreta sans contexte d’utérus pluriciatriciel avec placenta bas inséré

Particularités de cette série Le type d’anesthésie Anesthésie loco-régionale: 50% Butwick AJ. Anesthesiology 2012 Sultan P et al. Can J Anaesth 2012

Particularités de cette série L’embolisation 50% des patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur ont nécessité une embolisation immédiate ou différée pour saignements Soyer P et al. Eur J Radiol 2011

Particularités de cette série La fertilité Peu de données sur la fertilité car nombreuses perdues de vue après élimination placentaire 12% de grossesse chez les patientes suivies avec élimination complète Sentilhes L, Kayem G. Human Reprod 2010 28% de grossesses

Conclusion Importance du dépistage anténatal pour organiser la prise en charge Prise en charge multidisciplinaire: radiologues, obstétriciens, anesthésistes, embolisateurs Type de traitement adapté à la parité, choix du couple, type de placenta (accreta/percreta), saignements per-césarienne