Dr Christine FRÉBAULT Service Pr Herzberg 30 janvier 2004 PLAIES DE LA MAIN Dr Christine FRÉBAULT Service Pr Herzberg 30 janvier 2004 1
Plan Bilan initial Déroulement de l’intervention et tactique opératoire Stabilisation osseuse Réparation vasculaire Réparation cutanée Réparation tendineuse et nerveuse Période postopératoire Indications particulières dans les amputations complètes Indication en fonction de l’agent vulnérant 2
Plaies de la main 2
BILAN INITIAL Prise de contact avec le patient Horaire accident Circonstances, mécanisme Renseignements: âge, sexe, dominance, besoins socio-professionnels,antécédents, tabagisme Examen général 2
BILAN INITIAL Examen de la lésion Examen avant toute prémédication Recherche dévascularisation Saignement des berges Evaluation œdème Testing tendineux : effet ténodèse et examen de chaque tendon Sensibilité Radiographies
Anatomie 2
Anatomie 2
Examen clinique 2
Examen clinique 2
Anatomie 2
Anatomie 2
Examen de l’appareil extenseur du pouce 2
Examen de l’appareil extenseur du pouce 2
Examen de l’appareil extenseur des doigts longs 2
Examen de l’appareil extenseur des doigts longs 2
BILAN INITIAL Examen de la lésion Examen avant toute prémédication Recherche dévascularisation Saignement des berges Evaluation œdème Testing tendineux : effet ténodèse et examen de chaque tendon Sensibilité Radiographies
Examen de la sensibilité 2
Atteinte sensitive 2
BILAN INITIAL Examen de la lésion Bilan initial diagnostic lésionnel provisoire Bilan initial degré d’urgence Bilan initial décision de transfert Bilan initial choix de l’anesthésie
Prise de contact Interrogatoire Examen clinique : recherche de l’ischémie motricité sensibilité Radios Détermination du degré d’urgence (absolue ou relative) Transfert éventuel en milieu spécialisé Examen par l’anesthésiste : choix du type d’anesthésie prémédication antibiothérapie
Urgences absolues: Urgences relatives: Amputation en ischémie chaude Amputation subtotale Plaies très souillées Injection sous pression Urgences relatives: Amputation en ischémie froide
Conditions d’acheminement Simple pansement compressif Fragment amputé dans la glace Pas de contact direct avec la glace Ischémie chaude : 6 heures Ischémie froide : 12 heures
DEROULEMENT DE L’INTERVENTION ET TACTIQUE OPERATOIRE Nettoyage Garrot de bras (<90 min) Parage Agrandissement Exploration et traitement
Priorité STABILISATION OSSEUSE CONTINUITE VASCULAIRE Réparation nerveuse et tendineuse Penser à l’utilisation possible d’un doigt banque Préparation d’un segment amputé
STABILISATION OSSEUSE Ostéosynthèse stable Mobilisation précoce Replantation = RACCOURCIR
REPARATION VASCULAIRE Technique microchirurgicale Dissection lunettes grossissantes Suture sous microscope au 10/0 1 artère = 2 veines
REPARATION CUTANEE Besoins énormes Parage avare mais rigoureux Apport cutané généreux par greffes ou lambeaux
PERTES DE SUBSTANCES PULPAIRES Cicatrisation dirigée Greffes de peau Raccourcissement-suture Lambeaux locaux
Cicatrisation dirigée
Greffes de peau
Raccourcissement-suture
Lambeau d’Atazoy
Lambeau d’Atazoy
Lambeau de Kutler
Lambeau de Hueston
Lambeau de Moberg
Lambeau de Moberg
Lambeau d’O’Brien
Lambeau en îlot homodactyle
Lambeau en îlot homodactyle
Lambeau en îlot « a contrario »
PERTES DE SUBSTANCES SEGMENT DIGITAL PALMAIRE MOYEN Cicatrisation dirigée Greffes de peau Lambeaux locaux
Lambeau de Hueston
Lambeau de Hueston
Lambeau en îlot
Cross-finger
Cross-finger
PERTES DE SUBSTANCES DORSALES Cicatrisation dirigée Greffes de peau Lambeaux locaux
Lambeau de Hueston
Lambeau de Hueston
Cross-finger
REPARATION TENDINEUSE ET NERVEUSE
PERIODE POSTOPPERATOIRE Pansement Immobilisation : position et temps en fonction des lésions Surveillance horaire et décubitus strict les premiers jours. Anticoagulation : Aspirine + HBPM (décubitus) Saignement dirigé, pour les doigts si pas de veine. Antibiothérapie (fracture ouverte). Rééducation, mobilisation passive si la synthèse le permet (souvent repoussée à la troisième semaine pour les réparation nerveuses).
INDICATION PARTICULIERE AMPUTATIONS COMPLETES Poignet et transméta replantation Pouce replantation Enfant replantation Pluridigital replantation Doigt long variable Ring-finger mauvais pronostic
INDICATION EN FONCTION DE L’AGENT VULNERANT Les morsures Les corps étrangers Les plaies septiques par machine agricole Les dilacération par toupies de menuisiers Les lésions par écrasement Les plaies par arme à feu Les injections sous pression