Phéochromocytome
Phéochromocytome Introduction HTA secondaire : 0.1% des causes Tumeur médullosurrénalienne bénigne Production de catécholamines Noradrénaline +++ Adrénaline, dopamine Dans 85% des cas isolé Parfois endocrinopathies néoplasiques multiples (MEN), Phacomatose
Phéochromocytome Clinique Sudation Céphalées Hypertension Poussées hypertensives Insuffisance cardiaque (cardiomyopathie dilatée) Troubles du rythme cardiaque (adrénaline, dopamine) Hémorragie cérébrale Hyperglycémie (glycogénolyse et ↓ insuline) ↑ RVS et ↓ volume plasmatique
Phéochromocytome Diagnostic Biologie Dosage des catécholamines urinaires (urines des 24 h) Localisation anatomique Médullosurrénale 90% Abdominal 98% Radiologique Scanner ou IRM Scintigraphie (méta-iodo-benzyl-guanidine)
Phéochromocytome Pré-opératoire Recherche d’une cardiomyopathie Adrénergique Hypertensive ECG : HVG, arythmie, ischémie Echocardiographie
Phéochromocytome Pré-opératoire Réduire l’instabilité hémodynamique Inhibiteurs calciques +++ Nicardipine : 60 à 120 mg/jour Alpha-bloquants Prazosine : 5 à 10 mg/jour (Minipress*, Alpress*) Doxazosine : 2 à 4 mg/jour (Zoxan*) Urapidil : 120 mg/jour (Eupressyl*, Médiatensyl*) Bêtabloquants Si arythmie, tachycardie, angor CI si insuffisance cardiaque Bisoprolol : 10 à 20 mg/jour (Cardensiel*, Détensiel*, Soprol*)
Phéochromocytome Période opératoire Prémédication Induction idem AG du patient hypertendu Eviter Anxiété, douleur, froid, hypoxie, hypercapnie Drogues histaminolibératrices ou vagolytiques Atropine, succinylcholine, pancuronium, atracurium Risques Accès hypertensifs Troubles du rythme Hypotension après ablation tumorale
Phéochromocytome Période opératoire Hypertension Libération catécholamines par la tumeur AG profonde (BIS) Inhibiteurs calciques Nicardipine 2,5 mg en 20 secondes 2 à 4 mg/h, avec adaptation des doses par paliers de 0,5 mg/h Urapidil 25 mg en 20 secondes 60 à 180 mg/h, avec adaptation des doses par paliers de 5 mg/h
Phéochromocytome Période opératoire Hypotension artérielle Ablation tumorale Persistance des effets antihypertenseurs Effets des drogues d’anesthésie Pertes sanguines Remplissage vasculaire préventif Variations respiratoires de la PA PAPO si cardiomyopathie Ephédrine, phényléphrine, noradrénaline
Phéochromocytome Période opératoire Tachycardie et arythmie Esmolol bolus de 0,4 à 0,6 mg/kg en 15 à 30 secondes dose d'entretien de 25 à 300 µg/kg/min.
Phéochromocytome Période opératoire Monitorage Habituel Voies veineuses périphériques de gros calibre Pression artérielle sanglante PAPO si cardiomyopathie sévère Diurèse Glycémie (risque d’hyperglycémie)
Phéochromocytome Période opératoire Technique chirurgicale Décubitus dorsal ou léger latéral Laparotomie médiane ou postéro-latérale Laparoscopie Trans-péritonéale Tumeur bénigne, uni ou bilatérale, < 7 cm
Phéochromocytome Période post-opératoire Réanimation Expansion volémique Sous contrôle des pressions de remplissage Risque d’hypoglycémie Rebond de sécrétion d’insuline 15 à 20% des opérés