Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Atelier n° 12 V2014, Patient traceur, Audit de processus, Compte Qualité : pédagogie et retours d'expérience CERTIFICATION V2014 : Un dispositif au service de la démarche qualité et gestion des risques des établissements de santé François BERARD Chef du service Certification des Etablissements de Santé - HAS

Plan de l’intervention Les enjeux et les ambitions : Pour une démarche plus continue et synchronisée avec la démarche qualité de chaque établissement Les modalités du nouveau dispositif : Un manuel identique Un dispositif rénové de pilotage de la procédure de certification V2014 En pratique 2 2

01 Enjeux et ambitions de la V2014 3 3

Un constat : Une structuration déjà forte des démarches qualité en ES Les 3 manuels de certification ont défini les exigences et les modalités de structuration et d’évaluation ; Le code de la santé publique est également prescriptif ; Les démarches d’évaluation de pratiques (EPP) et de développement professionnel continu des professionnels de santé contribuent également à la mise en œuvre et à l’évaluation interne d’actions centrées patient de qualité, de gestion des risques (GDR) et de bon usage (pertinence). Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) prévu par le CSP doit être la force motrice de l’engagement de l’établissement 4 4

L’enjeu de la V2014 : Agir sur les cultures hospitalières pour aller plus loin Faire que le management par la qualité irrigue les organisations ; Renforcer une approche par processus et par thématique de risques pour « parler » davantage aux professionnels de santé avec une attention portée aux points critiques de la prise en charge du patient ; Favoriser le lien avec le DPC des professionnels de santé et avec la reconnaissance de démarches d’équipes comme facteurs clé de succès pour impliquer des publics demeurés sceptiques. Pour une démarche plus naturelle et continue visant à évaluer la maturité du système de management de la qualité et des risques de l’ES 5 5

Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge Les ambitions : Une certification au service des démarches qualité des ES Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l’établissement 6 6

02 Les modalités du nouveau dispositif 7 7

02-1 La stabilité du Manuel, Des développements thématiques 8 8

1- La stabilité du manuel  Conserver le même manuel jusqu’à l’horizon 2018 Objectif : Assurer la continuité souhaitée par les parties prenantes Modalités : Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire Développer des thématiques nouvelles via le « portage » 9 9

Une lecture du Manuel par thématiques  Une lecture du Manuel de certification selon une liste de thématiques intégrant tous les critères Management stratégique, gouvernance Management et gestion de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion du système d’information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques Droits des patients Parcours du patient Identification du patient PEC de la douleur Gestion du dossier du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés Laboratoire et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC des patients en fin de vie PEC dans les secteurs à risque Dons d’organe

Les enjeux des évolutions thématiques Être au service d’une stratégie de la certification selon 3 axes : Axe 1 : Consolider les acquis sur les Pratiques Exigibles Prioritaires Axe 2 : Promouvoir des démarches sur des thèmes « d'impulsion » Axe 3 : Rapprocher la certification des équipes et de la prise en charge des patients Je propose de reprendre les dénominations des axes utilisés dans certification et actualité (changement effectué)

02-2 Les modalités de la V2014 12 12

Les modalités de la V2014 Un système experts qui renforce le pilotage de la certification et reposant sur 3 axes : La mise en place des comptes qualité, l’outil de la continuité et du pilotage de la certification Des méthodes de visites plus performantes, pour une évaluation de la réalité des prises en charge Une diffusion améliorée des résultats 13 13

1- La mise en place du compte qualité Incitation à la continuité et outil du pilotage national de la certification Outil de suivi longitudinal du programme qualité et sécurité des soins des établissements avec un contenu simple et réaliste : Etabli à partir de données d’entrée standardisées ; Intégrant les éléments d’une démarche d’amélioration : diagnostic (actualisation du diagnostic établi lors et depuis la précédente procédure) ; modalités de maîtrise des acquis, plan d’action, modalités de suivi… S’inscrivant dans les exigences normales du pilotage d’un établissement (charge de travail) et constituant un apport pour la démarche d’amélioration de l’établissement (PAQSS). Alimentation régulière du profil de chaque établissement afin de permettre un pilotage plus fin des besoins d’évaluation externe Création d’un rendez-vous tous les 24 mois entre la HAS et l’ES en substitution de l’autoévaluation et du suivi Analyse susceptible de déclencher une visite intermédiaire ciblée 14 14

2- Des méthodes de visite plus performantes Vers une évaluation de la réalité des prises en charge S’appuyer sur des standards reconnus des démarches qualité et des évaluations externes et donner davantage de profondeur de champ aux investigations ; Construire une stratégie de visite adaptée aux spécificités et aux risques de chaque établissement ; Mieux évaluer la réalité des prises en charge, des organisations et recueillir et analyser des preuves, avec davantage d’objectivité : choix d’auditer par processus, de décloisonner l’approche par critère et de la méthode du patient traceur ; Impliquer les professionnels de terrain dans la certification ; Rédiger un rapport fondé sur des preuves tangibles obtenues en visite. Choix d’auditer par processus, de décloisonner l’approche par critère et de la méthode du patient traceur est la modalité pour tous les items : Proposition Choix d’auditer par processus, de décloisonner l’approche par critère et de la méthode du patient traceur afin de : S’appuyer sur des standards reconnus des démarches qualité et des évaluations externes et donner davantage de profondeur de champ aux investigations ; Construire une stratégie de visite adaptée aux spécificités et aux risques de chaque établissement ; Mieux évaluer la réalité des prises en charge, des organisations et recueillir et analyser des preuves, avec davantage d’objectivité ; Impliquer les professionnels de terrain dans la certification ; Rédiger un rapport fondé sur des preuves tangibles obtenues en visite. 15 15

3- Une diffusion publique renforcée des résultats Un site relatif à l’information des usagers sur la qualité dans les établissements de santé Un rapport plus court, plus lisible et mieux exploitable Identifiant les acquis du système de management de la qualité et des risques de l’établissement comme les points de non-conformité établis à l’issue de la visite. Un compte qualité ayant vocation à être publié à terme dans sa double dimension de traçabilité des indicateurs, des axes de progression et des engagements de l’établissement 16 16

03 En pratique, comment cela fonctionne ? 17 17

03-1 La mise en place des comptes qualité, Incitation à la continuité et outil du pilotage national de la certification 18 18

Structure du compte qualité Un axe relatif aux engagements de l’établissement en matière de management de la démarche qualité et gestion des risques Un axe présentant les actions d’amélioration sur chacune des 20 thématiques établies en fonction du Manuel de certification : Présentation des résultats d’évaluation Analyse des résultats d’évaluation via une approche par les risques et une présentation des dispositifs de maitrise en place Elaboration des plans d’actions correctives Le CQ porte sur toutes les thématiques auxquelles sont rattachées les pratiques exigibles prioritaires 19

Informatisation du compte qualité L’informatisation passera par SARA avec une volonté de mettre en place une réelle plateforme de services à destination des établissements : Outil de gestion de projet Déclinaison selon les modalités organisationnelles de chaque établissement : par pôle, par prise en charge… Fonction de reddition de compte à destination de la HAS à date fixé tous les 24 mois Livraison à l’été 2014 20

Compte qualité et certification Le compte qualité est adressé à la HAS tous les 24 mois Il se substitue aux phases actuelles de l’autoévaluation et du suivi Son analyse permet : Une alimentation régulière de la base de connaissance de chaque établissement pour permettre un pilotage plus fin des besoins d’évaluation externe et définir le programme de visite Une supervision de l’engagement de l’ES à se mobiliser sur les écarts identifiés lors d’une visite Le déclenchement éventuel d’une visite intermédiaire ciblée 21

03-2 Un cycle plus continu 22 22

Un cycle plus continu et mieux synchronisé Introduction des comptes qualité comme outil de suivi longitudinal du programme qualité et gestion des risques des établissements Des RV plus réguliers entre la HAS et chaque établissement et ouvrir un cycle pérenne dans le temps Le compte qualité répond à l’obligation d’auto-évaluation de chaque ES Evolution de la place de la visite La visite n’a plus une place aussi centrale dans le cycle avec comme objectif de limiter le « surinvestissement » autour de la visite et l’effet soufflé C’est un outil au même titre que les comptes qualité pour le suivi des démarches qualité 23 23

+ Fiche interface MAJ si besoin Cycle de certification engagement + 6 mois max Compte Qualité t0 Mois M / Année N Compte Qualité MAJ + 24 mois + 4 mois Visite + Fiche interface MAJ si besoin Prise de Décision V2014 Fiche interface publication publication publication 24 24

+ Fiche interface MAJ si besoin Cycle de certification + 6 mois max Compte Qualité MAJ n + 24 mois Compte Qualité MAJ + 24 mois Visite + 4 mois + Fiche interface MAJ si besoin Prise de décision Fiche interface publication publication publication 25 25

Merci de votre attention L’intervenant a déclaré ses liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 4 mars 2002) 26