SELECTION DES PATIENTS A LA GREFFE CARDIAQUE Emmanuelle VERMES, Matthias KIRSCH Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire CNRS UPRES-A 7054, Association Claude Bernard Hôpital Henri Mondor - Créteil

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Questions Quand a eu lieu la premiere greffe cardiaque dans le monde et en France?

HISTORIQUE DE LA TRANSPLANTATION Transplantation Cardiaque Henri Mondor HISTORIQUE DE LA TRANSPLANTATION Chez l’homme: 3 décembre 1967 Christian N Barnard Homme , 54 ans Survie du transplant mais décés à J18 d’une pneumonie à Pseudomonas En France : 28 avril 1968 : Pr Cabrol 12 mai 1968 : Pr Cachera et Pr Dubost

ENTHOUSIASME PUIS DESENCHANTEMENT Transplantation Cardiaque Henri Mondor Transplantation Cardiaque Henri Mondor ENTHOUSIASME PUIS DESENCHANTEMENT 100 patients greffés dans le monde dans l ’année Aucun survivant de plus de 18 mois Exception : un Français opéré le 27.11.1968 : durée de vie 19 ans En 1974 : 1er bilan : 40 % survivant à 1 an, 20 % survivant à 5 ans

ENTHOUSIASME PUIS DESENCHANTEMENT Transplantation Cardiaque Henri Mondor Transplantation Cardiaque Henri Mondor ENTHOUSIASME PUIS DESENCHANTEMENT Qu’est-ce qui a bouleversé la transplantation cardiaque et en quelle année?

VERITABLE ESSOR : LA CICLOSPORINE Transplantation Cardiaque Henri Mondor VERITABLE ESSOR : LA CICLOSPORINE Début 80 : médicament antirejet : la ciclosporine Biopsie endomyocardique Essor des greffes cardiaques par de nombreuses équipes Henri Mondor : début 1979 initiée par Pr. Cachera

Nombre de transplantations cardiaque à Henri Mondor depuis 1979 Transplantation Cardiaque Henri Mondor Nombre de transplantations cardiaque à Henri Mondor depuis 1979

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Agence de la biomédecine, rapport annuel 2005

REGISTRE DE L’ISHLT Transplantation Cardiaque Henri Mondor J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE AUJOURD ’HUI Henri Mondor LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE AUJOURD ’HUI Modalité thérapeutique validée de l ’I.C. sévère Prolonge et améliore la qualité de vie des patients rigoureusement sélectionnés - amélioration des techniques chirurgicales - dépistage et traitement des rejets - traitement des infections

Agence de la Biomédecine Sélection des Patients Henri Mondor Pénurie d ’organes Agence de la Biomédecine , rapport annuel 2005

Pénurie d ’organes Quelles sont les causes de pénurie d’organes? Sélection des Patients Henri Mondor Pénurie d ’organes Quelles sont les causes de pénurie d’organes?

Pénurie d ’organes Sélection des Patients Henri Mondor Agence de la Biomédecine Agence de la Biomédecine , rapport annuel 2005 , rapport annuel 2005

DISPROPORTION SELECTION Sélection des Patients Henri Mondor DISPROPORTION SELECTION Nombre de patients en attente Nombre de patients transplantés

SELECTION DES PATIENTS Pré-requis Sélection des Patients Henri Mondor SELECTION DES PATIENTS Pré-requis Age ≤ 60-65 ans Traitement médical optimal Patient symptomatique ( stade III-IV NYHA) Eliminer facteur réversible Chirurgie alternative récusée (remplacement valvulaire, pontages, rèsèction ventriculaire)

QUEL BILAN A t-il un traitement médical optimal? Sélection des Patients Henri Mondor QUEL BILAN A t-il un traitement médical optimal? → Diurétiques si surcharge hydrosodée → Inhibiteurs de l’enzyme de conversion → Béta bloquants → Antialdosterone → Digitaliques si FA

INSUFFISANCE CARDIAQUE Sélection des Patients Henri Mondor INSUFFISANCE CARDIAQUE Auto Aggravation

SIGNES FONCTIONNELS DE L ’I.C NEW YORK HEART ASSOCIATION Sélection des Patients Henri Mondor SIGNES FONCTIONNELS DE L ’I.C CLASSIFICATION DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)  Classe I : pas de limitation de l ’activité physique ordinaire  Classe II : discrète limitation : fatigue, dyspnée, palpitation  Classe III : limitation franche sans signe au repos  Classe IV : limitation au repos

Impact de la classe fonctionnelle de NYHA est limitée. Sélection des Patients Henri Mondor EVALUATION DU PRONOSTIC DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE Classe fonctionnelle Impact de la classe fonctionnelle de NYHA est limitée. Classe fct de NYHA n’est PAS le seul prérequis pour une transplantation. Cependant les pts de CF III-IV ont un pronostique plus sombre comparativement à la CF I-II. Hospitalisation récente associée par un risque plus élevé de décès.

Sélection des Patients Henri Mondor EVALUATION DU PRONOSTIC DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE Epreuve d’Effort avec mesure de la VO2

EVALUATION DU PRONOSTIC DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE VO2 Sélection des Patients Henri Mondor EVALUATION DU PRONOSTIC DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE VO2 Performance à l’exercice dépend de: Réserve inotropique et chronotropique cardiaque Fct musculaire & vasculaire périphérique VO2 calculée n’est pas fiable en IC sévère: Déconditionnement physique Epreuve d’effort avec analyse d’échange gazeux permet une mesure directe de la capacité fonctionnelle & doit être évaluée chez TOUS patients considérés pour Tx cardiaque.

PIC VO2 Sélection des Patients Henri Mondor Group 1= candidats acceptés: Vo2max<14ml/kg/min Group 2=candidats rejetés Vo2 max>14ml/kg/min Group 3=candidats rejetés cause non cardiaque Mancini et al, Circulation 1991;83:778-786

PIC VO2: avenement des beta bloquants Sélection des Patients Henri Mondor PIC VO2: avenement des beta bloquants Peterson et al, J Heart Lung Transplant 2003

PIC VO2: Recommandations récentes Sélection des Patients Henri Mondor PIC VO2: Recommandations récentes Classe I Patients sous BB : VO2 max.  12 ml/kg/min Patients intolérants aux BB : VO2 max.  14 ml/kg/min Epreuve d’effort doit être maximale: quotient respiratoire et seuil anaerobie atteints Mehra et al, J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-1042

PIC VO2 Intérêt de la VO2, évolution des seuils Sélection des Patients Henri Mondor PIC VO2 Intérêt de la VO2, évolution des seuils Corra, U. et al. Chest 2004;126:942-950

PIC VO2: Recommandations récentes Sélection des Patients Henri Mondor PIC VO2: Recommandations récentes Classe IIb Pente VE/Vco2> 35: principalement si test non maximal Mehra et al, J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-1042

BNP Hormones sécrétée par les oreillettes et ventricules Sélection des Patients Henri Mondor BNP Hormones sécrétée par les oreillettes et ventricules suite à toute augmentation Des pressions intracavitaires R I S D S S M S K G R L G G H F R C S S C R K V L G S P K M V Q G S

BNP la neurohormone la plus sensible Sélection des Patients Henri Mondor EVALUATION DU PRONOSTIC DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE Neurohormones NE, ET-1, Big ET-1, ANP, BNP sont tous reliés à un mauvais pronostic chez pts insuffisants cardiaques. BNP la neurohormone la plus sensible Aucun point de repaire particulier pour chacune des NH. PAS de recommendation pour l’utilisation de routine des neurohormones.

Brain Natriuretic Peptide Sélection des Patients Henri Mondor BNP Brain Natriuretic Peptide Sensibilité de 88% Specificité de75% Aussi puissant que le score pronostic multivarié HFSS Koglin et al, JACC 2001;38:1934-41

INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Indications Transplantation Henri Mondor INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Acceptée → HFSS haut risque → Pic de VO2<10 ml/kg/mn → NYHA classe III/IV réfractaire → Ischémie myocardique sévère sans revascularisation → Arythmie ventriculaire symptomatique, récurrente, réfractaire adaptée de Deng et al Heart 2002;87:177-184

INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Henri Mondor INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Probable → HFSS risque modéré → Pic de VO2<14 ml/kg/mn → Episodes d ’insuffisance cardiaque → Angor instable sans aucune possibilité de revascularisation adaptée de Deng et al Heart 2002;87:177-184

INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Henri Mondor INDICATIONS RECONNUES DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Inadéquate → HFSS risque modéré → Pic de VO2>15-18 ml/kg/mn → Fraction d ’éjection ventriculaire <20 % isolée → Histoire de NYHA classe III ou IV isolée → Histoire d ’arythmie ventriculaire isolée adaptée de Deng et al, Heart 2002;87:177-184

Quel bilan pré greffe PAPm-PCAP RP =  exprimée en unités wood DC Indications Transplantation Henri Mondor Quel bilan pré greffe KT droit pour mesures des resistances pulmonaires PAPm-PCAP RP =  exprimée en unités wood DC Si > 3 UW, faire dobu sur 24heures Bilan biologique complet avec serologies: HIV, hépatites, toxo, EBV Scanner pulmonaire si fumeur FOGD et coloscopie EFR

CONTRE- INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE Indications Transplantation Henri Mondor CONTRE- INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE HTAP irréversible (>6 U wood, test de réversibilité 24 heures ou gradient transpulmonaire: 16 à 20 mmhg) BMI >30 kg/m2 Dysfonction hépatique chronique Cancer récent Maladie systémique Diabète évolué: retinopathie proliférante Intoxication par drogues, tabac, alcool, instabilité mentale

DIAGNOSTIQUE EN TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADULTE Henri Mondor DIAGNOSTIQUE EN TRANSPLANTATION CARDIAQUE ADULTE J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

Transplantation cardiaque Henri Mondor Henri Mondor Résultats de la Transplantation cardiaque

Transplantation cardiaque Henri Mondor Henri Mondor Résultats de la Transplantation cardiaque Survie d’un transplanté cardiaque à 1an, 5 ans, 10 ans?

SURVIE ISHLT (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) N followed at longest time point: 25,908 J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

SURVIE ISHLT (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

SURVIE en FRANCE (1985-2003) Transplantation Cardiaque Henri Mondor Agence de la biomédecine, rapport annuel 2005

SURVIE Henri Mondor (1983 à 2005) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE Henri Mondor (1983 à 2005)

SURVIE ISHLT par groupe d’âge (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT par groupe d’âge (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

SURVIE ISHLT par étiologie Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT par étiologie (Transplantations du : 1/1982 – 6/2004 ) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

SURVIE ISHLT (resistances pulmonaires) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT (resistances pulmonaires) (Transplantations du : 1/2000 – 6/2004 ) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

CAUSES DE DÉCÈS (1982-2000) Causes du décès (%) Temps au Décès Transplantation Cardiaque Henri Mondor CAUSES DE DÉCÈS (1982-2000) Causes du décès (%) Temps au Décès J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Rejet de greffe Réaction de défense immunologique du receveur vis à vis de l ’organe greffé, étranger à l ’organisme hôte Etape initiale : reconnaissance par les éléments du système immunitaire des antigènes du donneur portés par le greffon  Destruction du greffon

La réponse immunitaire allogénique Transplantation Cardiaque Henri Mondor La réponse immunitaire allogénique

Grades de Rejet 0= aucun rejet Transplantation Cardiaque Henri Mondor Grades de Rejet 0= aucun rejet 1a= infiltrat lymphocytaire interstitiel focal 1b= infiltrat diffus sans nécrose 2= infiltrat localisé agressif dans la cellule myocardique 3a= infiltrat multifocal 3b= infiltrat diffus avec nécrose 4= infiltrat agressif avec hémorragie, nécrose, œdème Billingham ME, JHLT 1990;9:587-593

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Grade 0

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Rejet grade 2

Transplantation Cardiaque Henri Mondor Rejet grade 3 a

Maladie coronaire du greffon et insuffisance rénale (1996-2003) Transplantation Cardiaque Henri Mondor Maladie coronaire du greffon et insuffisance rénale (1996-2003) J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

Maladie coronaire du greffon Transplantation Cardiaque Henri Mondor Maladie coronaire du greffon Hyperplasie intimale artéres coronaire: proliferation des cellules musculiares lisses dans l’intima concentrique et diffus

Maladie coronaire du greffon: affecte la survie Transplantation Cardiaque Henri Mondor Maladie coronaire du greffon: affecte la survie J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

Transplantation Cardiaque Henri Mondor COROSCANNER

Résultats satisfaisants au prix d’un suivi lourd Transplantation Cardiaque Henri Mondor Conclusion Importance de la seléction des patients dans le contexte de pénurie de gréffon Résultats satisfaisants au prix d’un suivi lourd Espoir des nouvelles molécules ( sirolimus et évérolimus) dans le prevention de la maladie coronaire du greffon

Survie après Transplantation (n=36) Henri Mondor Transplantation Cardiaque Henri Mondor THORATEC® HMN Survie après Transplantation (n=36) Henri Mondor Thoratec HMN EFG 95 - 99 5 ans 73 % 65 % 1 an 79 % 74 % 3 ans 69 %

Facteurs de risque de mortalité à 1 an Transplantation Cardiaque Henri Mondor Facteurs de risque de mortalité à 1 an Age du Receveur J. Heart Lung Transplant 2004;23:796

Facteurs de risque de mortalité à 1 an Transplantation Cardiaque Henri Mondor Facteurs de risque de mortalité à 1 an Age du Donneur J. Heart Lung Transplant 2004;23:796

Facteurs de risque de mortalité à 1 an Transplantation Cardiaque Henri Mondor Facteurs de risque de mortalité à 1 an J. Heart Lung Transplant 2004;23:796

Morbidité post greffe Transplantation Cardiaque Henri Mondor J. Heart Lung Transplant 2004;23:796

Morbidité post greffe Transplantation Cardiaque Henri Mondor J. Heart Lung Transplant 2004;23:796

SURVIE ISHLT (après assistance circulatoire) Transplantation Cardiaque Henri Mondor SURVIE ISHLT (après assistance circulatoire) (Transplantations du : 1/1999 – 6/2003 ) Note: Only 32 transplants involving continuous flow devices and 33 with ECMO; too few to analyze. J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

Maladie coronaire du greffon et insuffisance rénale (1996-2003) Transplantation Cardiaque Henri Mondor Maladie coronaire du greffon et insuffisance rénale (1996-2003) J. Heart Lung Transplant 2004;23:796