H WALLERAND Service d’Urologie Pr. BITTARD CANCER DE PROSTATE

Adénocarcinome prostatique EPIDEMIOLOGIE Fréquence Adénocarcinome prostatique rare avant 50 ans plus fréquent: pic de fréquence 8e décennie Etats-Unis: 100 000 nouveaux cas/an en 1990 (80 000 chez des patients de plus de 65 ans, et 20 000 chez des patients de moins de 65 ans)

Amplification (la population de plus de 65 ans augmente de 20 à 25 % tous les 10 ans) Mortalité  moins vite que l'incidence ( progrès diagnostiques)

(18 % de tous les cancers chez l'homme) Incidence (nombre de nouveaux cas par an) 40/100 000 en France 5 à 40 % ♂ > 50 ans: cancer prostatique (adénomectomie,autopsie) Cancer le plus fréquent (18 % de tous les cancers chez l'homme)

Fréquence (autopsies): 30 % entre 50 et 59 ans 40 % entre 60 et 79 ans 67 % entre 80 et 89 ans 90 % des adénocarcinomes prostatiques ♂ >70 ans pas diagnostiqués

( cancers bronchiques et colorectaux) Mortalité du cancer troisième cause de mortalité par cancer chez l'homme ( cancers bronchiques et colorectaux) Taux mortalité 18,8 pour 100 000 hommes par an.

Facteurs génétiques et environnementaux Plus fréquent en Occident Incidence la plus élevée: Noirs américains (100,2 pour 100 000 habitants par an) Incidence la plus basse: Chinois de Shanghai (0,8 pour 100 000 hommes par an) Nette augmentation de fréquence si parents de patients de cancer (influence du génome dans le cancer de la prostate)

Facteurs hormonaux Androgéno-dépendance Absence de cancer de la prostate chez l'eunuque Induction possible de rats par administration chronique d'androgènes.

Virus herpès simplex de type 2 (HSV II) Facteurs viraux Adénovirus SV40 ( transformation maligne de cellules de prostate du hamster en culture) Virus herpès simplex de type 2 (HSV II)

sarcomes, lymphomes, mélanome malin... Presque toujours un adénocarcinome. Macroscopiquement: nodule dur ou ferme, unique ou multiple, à contours irréguliers, généralement situé au contact de la capsule Autres tumeurs malignes primitives sont rares sarcomes, lymphomes, mélanome malin... ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Histopronostic Gleason Stade Volume Histologie (lésion volumineuse souvent également peu différenciée) Différenciation et/ou l'anaplasie de la tumeur bien différenciée meilleur pronostic qu'une tumeur indifférenciée Gleason 5 degrés (cotés de 1 à 5) Très différenciée jusqu'à indifférenciée ( 2 contingents tumoraux les plus abondamment + additionne leurs degrés 2 à 10  grade histologique de la tumeur.

DIAGNOSTIC Grande tendance à la diffusion sanguine et lymphatique: Circonstances révélatrices très variables Emergence périphérique, à distance de l'urètre (les symptômes mictionnels traduisent déjà une phase avancée de la maladie) Grande tendance à la diffusion sanguine et lymphatique: Fréquence des métastases révélatrices

50 % diagnostiqués à un stade métastatique Symptômes Troubles mictionnels banals mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie, rétention aigue des urines, ou plus rarement, hématurie initiale. Oedème unilatéral d'un membre inférieur douleurs rhumatismales Paraplégie Fracture pathologique AEG 50 % diagnostiqués à un stade métastatique

Problème diagnostique dosage d'antigène spécifique de la prostate(PSA) Examen systématique: toucher rectal (TR) % formes métastatiques révélatrices : 70 % en 1967 à 44 % ces dernières années Question: dépistage systématique???  

(nodule unique perçu et blindage irrégulier la loge prostatique et les Toucher rectal 10 % des cancers découverts fortuitement à l'examen histologique de pièces de résection Toucher rectal: lésion indurée de la prostate. (nodule unique perçu et blindage irrégulier la loge prostatique et les vésicules séminales) Prostatite chronique, lithiase prostatique, la prostatite granulomateuse simulent les lésions néoplasiques TR oriente vers examens complémentaires

Antigène spécifique prostatique (P.S.A.) Mis en évidence dans le liquide séminal en 1971. Hyperplasie bénigne, cancer prostatique,   du taux sérique. Marqueur spécifique de la prostate, et non pas du cancer Glycoprotéine. Normal à forte concentration dans le liquide séminal. La ½ vie = 2 à 3 J P.S.A.: prostatite, de biopsies prostatiques, après TR Elévation du taux de P.S.A. HBP: 0,31 ± 0,25 ng/ml/g.

Utilité du P.S.A. pris individuellement HBP  P.S.A. Forte prévalence chez ♂ > 50 ans Egalement à risque pour un cancer chevauchement Important des taux de P.S.A. entre les deux groupes Utilité du P.S.A. pris individuellement loin d'être apparente

PSA libre/PSA total <à 10 % en faveur d'un cancer.

Typiquement hypoéchogène Echographie Transrectale. Avec biopsies s/s AL Typiquement hypoéchogène  

Biopsie Aiguille automatique Biopty* Calibre 18 G et de longueur 16 cm Biopsie transrectale, indolore, en consultation externe antiobiothérapie prophylactique nécessaire per os 5 jours avant et 2 jours après mini-lavement le matin de la biopsie ponction directement dans le nodule hypo-échogène

Extension locale du cancer TR appréciation subjective Échographie +++ I.R.M.

GG obturateurs iliaques externes, hypogastriques et présacrés. Extension ganglionnaire Capitale GG obturateurs iliaques externes, hypogastriques et présacrés. Tomodensitométrie (TDM) GG > de 1,5 cm

condensation diffuse, ou encore de vertèbres d'ivoire. Extension métastatique Atteinte osseuse La plus fréquente dans environ 85 % des cancers de la prostate Radiographies du squelette condensation diffuse, ou encore de vertèbres d'ivoire. Scintigraphie osseuse au technétium99 m hyperfixation de l'isotope

Prostate, vésicules séminales et ampoules déférentielles. Prostatectomie totale Prostate, vésicules séminales et ampoules déférentielles. Premier temps : curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral avec extemporané. anastomose vésico-urétrale directe. impuissance ≃ 50 % à 1 an après l'intervention incontinence postopératoire < à 5-10 %. la quasi-totalité de ces fuites disparaissent Mortalité < 1 %. % survie à 15 ans T2 comparable survie de la population de même âge n'ayant pas de cancer de la prostate. TRAITEMENT

Complications (diarrhée, rectite, OMI, dysfonction érectile) RADIOTHERAPIE 60 à 70 Gy total Pas de curage Laisse la prostate Complications (diarrhée, rectite, OMI, dysfonction érectile)

ACTION ANTI-ANDROGENIQUE TRAITEMENT DU CANCER METASTATIQUE ACTION ANTI-ANDROGENIQUE Castration médicamenteuse Analogue de la LHRH (forme 3 mois) Anti-androgènes non stéroidiens (15 J avant) Testostéronémie (taux de castration) Castration chirurgicale Pulpectomie

Pansement / 48 h Sondes urétérales (lavage) Lame SV de Roberts HBPM Soins de sonde Recallotage prépuce Bas de contention J10: ↕SU J15: cystographie ↕ SV J15 si cysto normale Nursing Mobilisation Alimentation à 48 H

BIOPSIES DE PROSTATE ECHOGUIDEES PREPARATION Bilan de coagulation ECBU (stérile) Lavement la veille et le jour même Antibioprophylaxie SURVEILLANCE Salle de réveil Risques hémorragiques (rectorragie, hématurie, urétrorragie) Surveillance pouls, TA; fièvre Risque de RAU