Tumeurs de la vessie 10 points à retenir 1 - Homme 2 - Urothélium tapisse la voie excrétrice de la papille au méat uréthral 3 - Maladie multifocale, récidivante : « instabilité de l ’urothélium (10 % des tumeurs du haut appareil associées) 4 - 50 % de récidives 5 - 5 à 30 % de progression du stade 6 - Importance des facteurs pronostiques 7 - Cytologie urinaire 8 - Résection profonde intéressant le muscle + biopsies multiples 9 - Chimio ou immunothérapie intra-vésicale si récidive des tumeurs superficielles 10 - Cystoprostatectomie pour les tumeurs infiltrantes. 60 % de survie à 5 ans. 1

Facteurs de risque Tumeurs de vessie J.JR - octobre 2000 Facteurs de risque 1 - Carcinogènes industriels 1895 Rehn : 1ère tumeur professionnelle Aniline Naphtylamine Benzidine 2 - Tabac - Café 3 - Bilharziose urinaire épidermoïde 4 - Autres Phénacétine Alkylants Néphropathie des balkans Paraplégie Infection virale Epidémiologie - Incidence en France 20/100 000 - Aux USA 50 000 nouveaux cas 11 000 décès par an - 69 ans 5 hommes/ 1 femme - Découverte 70 % T. superficielles (45 % pTa) (25 % pT1) 25 % T. d ’emblée infiltrantes 5 % T. métastatiques 1 2

Tumeurs de la vessie Anatomo-pathologie Grades et stades (2) Anatomo-pathologie = R.E.U.V. profonde Tumeurs urothéliales : 82 % pTa 41 % pT1 21 % pT2 17 % pT3 7 % pT4 4 % pTiS 1 % NP 9 % 30 % sous-évalués - 10 % surévalués (TRIBUKAIT) - tumeurs épidermoïdes 5 % - tumeurs glandulaires 2 % - tumeur mixte (Besançon, 1988) Grade : cytologie G 0 : urothélium normal G 1 : atypie nucléaire minime et focales - mitoses exceptionnelles G 2 : atypie nette - 1 à 3 mitoses par champ G 3 : dédifférenciation cellulaire 3

Tumeurs de la vessie Anatomo-Pathologie Grades et stades (1) N0 Pas d ’adénopathie N1 1 ganglion homolatéral N2 Ganglion contro ou bilatéral N3 Ganglions régionaux fixés N4 Ganglions justa-régionaux NX Pas d’ information M0 Pas de métastase M1 Métastase MX Pas de minimum requis 4

Tumeurs de vessie Diagnostic Clinique 1 - Hématurie (85 %) en général terminale, isolée, indolore 2 - Cystite 3 - Signes d’irritation vésicales tenaces pollakiurie - douleur - impériosité 4 - Découverte systématique par échographie - UIV 5 - Signes d ’extension Métastases à distance Métastases ganglionnaires Lombalgie Colique néphrétique Œdème - Phlébite Cytologique Cytologie urinaire ou frottis urinaires répétés Par mictions D ’autant plus sensible que le grade est élevé et la desquamation cellulaire importante (C.I.S.) Attention aux faux + (lithiase, infection, sondage). Radiologique 1 - UIV toujours, car montre la ou les tumeurs détecte un caractère infiltrant dépiste une lésion du haut appareil Etudie la fonction des 2 reins 2 - Echographie Dépiste des lésions Apprécie l ’infiltration Plus sensible dans certains cas que l’endoscopie Endoscopique Uréthrocystoscopie souple ou rigide Assure le diagnostic Etablit des éléments déterminants du pronostic nombre - volume - localisation Aspect macroscopique - franges + coalescentes - base d ’implantation - orifices urétéraux - urèthre Extension Radio pulmonaire - scanner - scintigraphie osseuse - lymphadénectomie 5

Pronostic d ’une tumeur vésicale 50 à 80 % de récidives 16 % évoluent vers l’ infiltration (5% Ta - 20 à 40 % T1) 60 % de survie à 5 ans pour une tumeur infiltrante Survie 6 à 12 mois si M + Eléments d’orientation pronostique Actuels Stade de recherche - Immunolymphoscintigraphie - Marqueurs sériques - Etude de la ploïdie . Cytométrie de flux . Cytométrie - Analyse d ’image - Cytogénétique - Biologie moléculaire - Anticorps monoclonaux. - Stade T.N.M. - Grade - Volume - Nombre de tumeurs 6

Tumeurs de vessie Traitement 1 - Résection endo-uréthrale de vessie de la tumeur et de son pied d ’implantation 2 - Instillations endo-vésicales Mitomycine C, Adriamycine, Thiotépa B.C.G. 120 mg (frais immun Pasteur) 1 fois par semaine - 6 semaines Complications Irritation vésicale Fièvre > 39° Dissémination hépatique - pulmonaire 3 - Chirurgie Cystoprostatectomie radicale + lymphadénectomie + uréthrectomie + dérivation urinaire urétérostomie cutanée bilatérale Urétérostomie cutanée trans-iléale ou Bricker Reconstruction vésicale - à l’ utèthre : Camey - à la peau : Kock-Mayence - urétéro-sigmoïdostomie 4 - Radiothérapie : 65 grays en 7 semaines 5 - Chimiothérapie : MVAC ou CMV Platine Méthotrexate Vinblastine isolée, néo-adjuvant ou adjuvant. 6 - autres Curiethérapie + Cystectomie partielle Chimiothérapie avant ou après chirurgie Traitement palliatifs radiothérapie antalgique dérivation endo-urétérale ou percutanée cystectomie d ’hémostase 7

Tumeurs de vessie Traitement Ta T1 grade 1-2 R.E.U. Surveillance ts les 3 mois Récidive BCG - 6/semaine Récidive BCG - 6/Semaine T1 - grade 3 Cystoprostatectomie + uréthrectomie + chimiothérapie Adjuvante néo-adjuvante T2 et T3 ou Radiothérapie 70 grays N+ M+ Chimiothérapie MVAC 8

TaG2 3 - 2 cm3 face G + trigone D1/93 T1G2 1 - 4 cm3 dôme 6/96 Monsieur BUT…69 ans TaG1 1 - 3 cm3 face G6 - 90 TaG2 3 - 2 cm3 face G + trigone D1/93 T1G2 1 - 4 cm3 dôme 6/96 - Haut appareil normal - Jamais d’instillation endo-vésicale - Traitement à proposer et surveillance Madame VAL… 81 ans TaG1 2 - 0.5 cm3 face droite 9/87 TaG2 1 - 3 cm3 face droite 3/89 T1G2 2 - 2 cm3 face gauche 11/91 T1G3 1 - 2 cm3 face gauche 7/93 T2G3 1 - 4 cm3 face gauche 6/97 9

Monsieur SEI… 54 ans Ta G2 1 - 3 cm3 face postérieure Instillation endo-vésicale Si oui, décrire précisément le protocole à adopter (le traitement sera effectué en-dehors du CHU) Monsieur MAL… 61 ans Impériosités mictionnelles et urgence, G3 en cytologie à 3 reprises Cytologie normale Urographie intra-veineuse normale Conduite à tenir 10

Carcinome in situ primitif de la vessie Définition Lésion cancéreuse Lésion plane, sans végétation Lésion strictement intra-épithéliale (basale respectée) Survenue ANTD T. vésicale En-dehors de toute tumeur vésicale … C.I.S. primitif Diagnostic clinique Pollakiurie Urgences Brûlures Hématurie Diagnostic paraclinique Cytologie +++ Cystoscopie Biopsie vésicale Evolution : VARIABLE Amélioration - Disparition sous traitements locaux Extension bas uretère - Prostate dans 20 % des cas Rétraction vésicale Infiltration vésicale +++ 30 à 70 % des cas, en moyenne 60 mois après le 1er symptôme Traitements Moyens * Conservateur anti-inflammatoires Corticoïdes Chimiothérapie intra-vésicale Thiotepa Mito BCG ++ * Chirurgical REU vessie Distension hydrostatique Cystectomie Indications * BCG thérapie (120 mg) hebdomadaire/6semaines puis biopsie si - surveillance + 2ème série BCG si échec : cystectomie * Cystectomie en cas d ’échec du traitement conservateur si rétraction vésicale 11

Tumeur de la voie excrétrice supérieure - 1 à 2 / 100 000 - 4 hommes / 1 femme - 63 ans Urothélium de la papille rénale au méat uréthral - 5 fois moins fréquentes que les tumeurs du rein, et 18 fois moins que les tumeurs de vessie. Facteurs de risque . à peu près identiques au tumeurs de vessie . Lithiase : ANT D lithiase dans 10 % des tumeurs. Tumeurs épithéliales (98 %), papillaire ou non papillaire (16 %) Greffe urothéliale . Implantation cellulaire . Théorie multicentrique hématurie 80 % Diagnostic clinique douleur syndrome tumoral Diagnostic cytologique urine fraîche brossage U I V Radiologique U P R Urétéronéphroscopie Evolution : extension locorégionale lymphatique (30 %) métastatique, os, foie, poumons Traitement * Néphro-urétérectomie totale + cystectomie partielle * Traitement conservateur - chirurgical - endoscopique * Autre - radiothérapie - B.C.G. - chimiothérapie Survie à 5 ans 0 A 80 - 100 % B 40 - 60 % C 20 - 35 % D 0 à 5 % 1 12