TONOMETRIE GASTRIQUE: PRINCIPES, INDICATIONS Romain Cuel DESC réanimation médicale Février 2004

TONOMETRIE GASTRIQUE Introduction Principes: -Physiopathologie -Mesure Indications Conclusion

INTRODUCTION Monitorage hémodynamique dans les états de choc: perturbations régionales? Amines vasopressives: restauration des paramètres globaux de perfusion, mais évolution possible vers un MOF Intérêt du monitorage de la perfusion tissulaire dans les états de choc

TONOMETRIE GASTRIQUE: principes physiopathologiques Hypoperfusion tissulaire Hypoxie tissulaire Hydrolyse de l ’ATP et production de H+ = acidose cellulaire Rôle tampon des bicar Production de CO2

TONOMETRIE GASTRIQUE: principes de mesure Mesure de la PCO2 au niveau de la muqueuse gastrique pHi = 6,1 log ([HCO3-]/PCO2 x 0,0307) ? Gradient de PCO2 art-gastrique: PgastCO2 - PaCO2 = PCO2gap +++ Ballonnet: 2 à 3ml de sérum phy au contact de la muqueuse, délai d ’équilibration de la PCO2: 30 mn Intérêt de la mesure directe par capnographie

INDICATIONS

Intérêt du pHi comme index thérapeutique de l ’oxygénation tissulaire Gutierrez et al. Lancet 1992; 339: 195-199 260 patients avec score APACHE II 15-25 2 groupes: contrôle / protocole Gpe protocole: PEC thérapeuthique guidée par le pHi - pHi<7,35 ou baisse de 0,1: correction PAm, PO2, PCO2, pH, Hb, T° - Si persistance d ’un pHi<7,35: remplissage et dobutamine

GUTIERREZ 1992 baisse de la mortalité chez les patients avec pHi > 7,35 à l ’entrée dont la prise en charge thérapeutique est guidée par la mesure du pHi pHi< 7,35 à l ’entrée: pas de différence significative

Intérêt du pHi mesuré dans les 24 premières heures d ’un sepsis sévère comme facteur prédictif de MOF et de décès Marik et al. Chest 1993; 104: 225-229 30 patients en sepsis sévère Les 24 premières heures:score APACHE II, pHi, PAP, PAPO, FC, PVC, PA, index cardiaque, PaO2, SaO2, SvO2, pH art et v, Hb, lactates, DO2, VO2, SVRI

MARIK 1993

MARIK 1993

pHi: reflet de la perfusion splanchnique pHi: reflet de la perfusion splanchnique? Creteur Crit Care Med 1999; 27: 2480-2485 Uusaro BJA 1995; 74: 149-154 Intérêt de la tonométrie gastrique dans l ’hypoxie tissulaire par hypoxémie? Nevière Crit Care Med 2002; 30: 379-384 Dubin Crit care 2002; 6: 514-520

CONCLUSION Monitorage de la perfusion tissulaire Intérêt dans les états de choc comme index thérapeutique pHi / PCO2 gap Limites: Temps d ’équilibre de 30 mn, hypoxie hypoxémique, absence de corrélation avec d ’autres techniques de mesure de la perfusion splanchnique