Diarrhées Aigues TIAC DR TOUCHENE CHU BEJAIA

INTRODUCTION Surviennent à tout âge Bénignes leur granité est liée au risque de déshydratation(NRS-AGES) et au problème d’étiologie impliquant la mise en route d’un traitement adapté Associées à une morbidité importante dans le monde A l’origine d’ une mortalité élevée dans les pays en voie de développement Isolées surtout sous forme de TIAC dans les pays développés

DEFINITION SIMPLE ET CLAIRE:émission trop rapide de selles trop liquides Plus précis:la diarrhée est un phénomène pathologique par élimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau au dessus de 350ml/24h

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanisme toxinique : Libération d’ une toxine à l’origine de troubles de la fonction sécrétoire Action sur l’intestin grêle proximal Sécrétion accrue des électrolytes et d’eau /cellules épithéliales Pas de destruction cellulaire ou villositaire Diarrhée aqueuse sans leucocytes ni sang Fièvre peu élevée ou absente Risque de déshydratation aigue est important

Mécanisme entéro invasif Envahissement de la muqueuse avec destruction des structures villositaires à l’origine de troubles de la fonction d’absorption Siége ilio colique Multiplication et destruction importante ou limitée avec réaction inflammatoire intense Diarrhée aqueuse glairo sanglante voire purulente Fièvre présente Tableau typique de syndrome dysentérique

Présentation Clinique Syndrome cholérique Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses, très fréquentes et abondantes Douleurs abdominales(+) Vomissements Signes de déshydratation extra cellulaire +++ Pas ou peu de fièvre Syndrome dysentérique Selles nombreuses afécales glaireuses, sanglantes, mucopurulentes Douleurs abdominales diffuses ou coliques en cadre Épreintes,ténesme anal avec faux besoins Fievre (39-40°) Syndrome gastro-entéritique Diarrée banale,aspécifique Douleurs abdominales diffuses Parfois fièvre

Situations urgentes Déshydratation: Syndrome pseudo occlusif Déshydratation sévère(diarrhée liquide,intense,vomissements,fièvre,ages extrêmes) Extracellulaire Déséquilibre électrolytique TRT: symptomatique par réhydratation par voie orale ou veineuse étiologique /ATB selon micro-organismes suspectés Syndrome pseudo occlusif Suite à une colite grave(salmonella,shilluk,clostridium difficile), à une hypokaliémie ou à une complication iatrogène (lopéramide) ASP:niveaux liquides TRT:réhydratation –nutrition parentérale exclusive Antibiothérapie active sur les entéropathogènes suspectés Bactériémie et sepsis grave Sur terrrains (âges, drépanocytaires homozygotes, granulopéniques, infectés par VIH ou autres immunodéfisciences Hémocultures et coprocultures Puis ATB par voie intraveineuse/C3Gou flioroquinolones et rééquilibration hydro-électolytique Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie palustre Paludisme urgence FSP et goutte épaisse

Démarche Diagnostic Diagnostic positif : Diagnostic différentiel Reconnaître un syndrome diarrhéique À ne pas confondre diarrhée avec selle liquide Épiphénomène Diagnostic différentiel Causes fonctionnelles:colopathie spasmodique - fausse diarrhée du constipé Causes médicamenteuses: AINS, laxatifs… Causes toxiques :champignons, poissons…. Entérocolopathies inflammatoires :RCH, maladie de crohn Syndrome de malabsorption: malnutrition Causes tumorales :KC du colon, tumeur du grêle…. Causes endocriniennes: diabète, syndrome de Zollinguer-Elison….

Préciser - Le type évolutif aigue ou chronique Diagnostic étiologique: Clinique de grande valeur d’orientation Préciser - Le type évolutif aigue ou chronique - Caractère isolé ou de cas similaire( TIAC) - La prise récente d’ATB - ATCD de voyage en zone tropicale Confirmation diagnostic : A- Examen de selles : - Recherche des leucocytes altérés - Coproculture : à partir de selles ou par écouvillonnage rectal salmonelles, shigelles….et selon les circonstances vibrion cholérique, clostridium difficile - Recherche de virus /ME:valeur épidémiologique agglutination ou latex : rapide (rota virus) - Examen parasitologique :diarhrée chronique ou ID(HIV+) B- PCR(E. COLI) C- Examen sanguin: FNS, bilan rénal et hydro électrolytique pour guider la réhydratation HMC: devant une diarrhée et syndrome infectieux sévère D- Sérologie : pas d’intérêt dans les diarrhée aigues E- Rectoscopie et coloscopie : colites ou persistance d’une diarrhée malgré un TRT ATB adapté ou absence d’étiologie

LES ETIOLOGIES TIAC Diarrhées avec syndrome cholérique: Choléra Diarrhée aigues à E.coli entérotoxinogènes : - Darrhiée des voyageurs ou turista - Episode diarrhéique court 2à4j - Selles hydriques –douleurs abdominales –vomissements - Pas de fièvre Staphylocoques aureus, clostridium perfringens et bacillus cereus:TIAC

Diarrhées avec syndrome dysentérique Shigelloses: - dysenterie bacillaire - 4espèces: S dysentériae –S flexneri –S sonnei –S boydii - réservoir humain - transmission interhumaine ou par les aliments, l’eau souillés - syndrome dysentérique franc et fièvre à 40 ° - bactériémies et manifestations neurologiques (convulsions, troubles psychiques) - DG:coproculture - TRT antibiotique

E.coli : - E.coli entéroinvasif (EIEC) tableaux de shigellose avec syndrome dysentérique chez les EF et les adultes - E.coli entéro-hemorragiques (EHEC) diarrhée hémorragique compliquée de S .hémolytique et urémique PCR - E.coli entéropathgènes (EPEC) gastroentérites infantiles dans les maternités et les crèches diarrhées fébriles et vomissements TRT antibiotique vu le jeune age

Yersinia : Y.entérocolitica-T.pseudotuberculosis - Présents dans les végétaux et viande à multiplication à basse température - Prévalence augmentée (chaîne de froid) - Syndrome diarrhéique fébrile - Bactériémies et septicémies possibles - S. post infectieux (E.noueux, oligoarthrite réactionnelle - DG: coproculture –sérologie dans les formes post infectieuses - TRT dans les formes sévères Campylobacter jejuni - Oiseaux et volailles - Contamination alimentaire - Incubation 1à3j - Diarrhée fébrile souvent sanglante et douleurs abdominales - Évolution bénigne (ATB) Salmonelles mineurs (TIAC)

Fréquentes chez les enfants Diarrhées virales Fréquentes chez les enfants Calicivirus –rota virus –adénovirus etastrovirus Diarrhée –nausées – vomissements et signes généraux modérés Évolution bénigne Diarrhée profuse avec vomissements et déshydratation ou bronchiolite avec diarrhée banale chez les EF < 2 ans ( rota virus) Affections très contagieuses DG :MEE de virus dans les selles –Elisa , latex Prévention / lavage des mains +++ Diarrhées post ATB Tous les ATB sont responsables (consistance des selles modifiée par déséquilibre de la flore intestinale) Clostridium difficile peut être responsable d’une diarrhée voir d’une colite pseudomembraneuse( pullulation) Diarrhée /patients infectés par VIH À l’origine de diarrhée d’évolution chronique

TRAITEMENT TRT est selon le mécanisme de la diarrhée S. toxinique: rééquilibration hydro électrolytique S. invasif: réhydratation et antibiothérapie Dans tous les cas corriger et prévenir la déshydratation TRT de l’infection /ATB: Indiquée dans certaines diarrhée bactérienne( choléra - turista – shigellose) Efficace dans les 48h, plus souvent probabiliste Fluoroquinolones, cotrimoxazole, l’azithromycine +++ Objectifs : - réduire l’intensité et la durée de diarrhée - Le risque de diffusion bactériémique (terrain) - Limiter l’intensité de l’excrétion fécale en phase aigue (transmission humaine) Adaptation selon l’antibiogramme Durée de TRT est de 3à5J TRT symptomatique : - Pansements intestinaux: intérêt modéré - Modificateurs de la motricité intestinale :CI - l’apport alimentaire et l’alimentation lactée sont poursuivis Mesures de prophylaxie: -hygiène de l’eau et de l’alimentation -propreté des mains - contrôle de la chaîne alimentaire -