APPORT DU SCANNER AU COURS DU SDRA DESC de réanimation Marseille 2004 Maud COUDROT

Intérêts du scanner ? Implications dans la pratique clinique ? Introduction Absence de critères scannographies dans la définition du SDRA Intérêts du scanner ? Implications dans la pratique clinique ?

ANALYSE DES IMAGES SCANNNOGRAPHIQUES 1- analyse quantitative des images - basée sur la mesure du pourcentage d’absorption - exprimée en Unité Hounsfield - densité scannographique : Os = + 1000 HU Gaz = - 1000 HU Sang et tissus = 20 à 40 HU Exemple : 1 voxel de – 1000 HU est composé exclusivement de gaz 1 voxel de – 500 HU est composé de 50% d’eau et de 50% de gaz ( GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 )

ANALYSE DES IMAGES SCANNNOGRAPHIQUES 2- Différentes anomalies parenchymateuses - Images en verre dépoli : opacités parenchymateuses avec préservation des structures musculaires et bronchiques - Zones de condensation : opacités parenchymateuses avec présence d’un bronchogramme aérien - Opacités réticulaires : par épaississement des septa interlobulaires (par œdème ou fibrose) - Distensions bulleuses parfois

ANALYSE DES IMAGES SCANNNOGRAPHIQUES 3- Différentes formes scannographiques du SDRA (Puybasset et al. Intensive Care Med 2000;2) Série de 71 patients en post-chirurgie - Lobaire 36 %

ANALYSE DES IMAGES SCANNNOGRAPHIQUES 3- Différentes formes scannographiques du SDRA (Puybasset et al. Intensive Care Med 2000;2) Série de 71 patients en post-chirurgie - Lobaire 36 % Diffus 23 %

ANALYSE DES IMAGES SCANNNOGRAPHIQUES 3- Différentes formes scannographiques du SDRA (Puybasset et al. Intensive Care Med 2000;2) Série de 71 patients en post-chirurgie - Lobaire 36 % Diffus 23 % - Mixte 41 % La forme ne préjuge pas du mécanisme

ANALYSE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES 1- Répartition homogène de l’œdème - Analyse du poumon région par région - 10 segments égaux. Analyse dans le sens sternovertebral. Comparaison ARDS / sujet normal : la proportion de tissu double à chaque niveau. ( GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 )

ANALYSE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES 2- Distribution hétérogène de la perte d’aération - 2.1 Gradients (PYUBASSET et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998) Céphalocaudal Sternovertébral Le maximum de perte d’aération est situé dans les lobes inférieurs, en juxta diaphragmatique.

ANALYSE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES 2- Distribution hétérogène de la perte d’aération - 2.2 facteurs influençant cette répartition hétérogène Pression abdominale Poids du cœur Accumulation de liquide dans la plèvre Mobilisation passive du diaphragme chez les patients sédatés - A noter : Si perte d’aération (sans augmentation tissulaire) : Atélectasie de compression Si perte d’aération associée d’une augmentation de volume tissulaire : Comblement alvéolaire

ANALYSE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES 3- Diminution du volume pulmonaire (PYUBASSET et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998)  De 27% par rapport aux sujets sains : - diminution de la dimension céphalocaudale ( de 15 à 18%) - Conservation du diamètre antéropostérieur et du diamètre transversal Il y a baisse du volume pulmonaire par baisse de la dimension céphalocaudale aux dépends des LOBES INFERIEURS

IMPACT DU SCANNER EN PRATIQUE CLINIQUE 1- évaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP Dépendant d’un gradient antéropostérieur Dépendant de la diffusion des lésions (PUYBASSET et al. Intensive Care Med 26: 857-869)

IMPACT DU SCANNER EN PRATIQUE CLINIQUE 1- évaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP 2- Appréciation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral DV + PEEP : effet synergique ( GAINNIER et al. Crit Care Med 2003 , 31 ) Vrai pour les lésions diffuses -Faux pour les formes lobaires Le scanner ne permet pas d’anticiper la réponse au DV ( PAPAZIAN et al. Anesthesiologie 2002 , 97 )

IMPACT DU SCANNER EN PRATIQUE CLINIQUE 3- Apport par rapport à la radiographie - Diagnostic des complications Épanchements pleuraux +++ Pneumothorax (antérieur), pneumomédiastin Abcès Bronchectasie, emphysème localisé Pneumopathie nosocomiale - Reproductibilité du scanner - Précocité du dg scannographique Donc : discordance radio / PaO2, ce qui impose une TDM - Guidage des biopsies

Conclusion Apport incontestable dans la compréhension des phénomènes physiopathologiques Optimisation de la prise en charge des patients Limites : Irradiation des patients Pas de recommandation officielle sur l’indication SURTOUT : problème du transport des patients vers le scanner

Merci de votre attention