Réanimation du patient d’onco-hématologie Michaël DARMON Service de Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris Hôpital Nord, Saint-Etienne Saint-Etienne 09/06/09

Cas clinique Patient de 73 ans Hémopathie Par ailleurs Myélome depuis 2001 Chimiothérapie puis autogreffe en 2002. Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec Par ailleurs BPCO post tabagique. Tabagisme en cours. Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l Bon état général 2

Cas clinique Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN Ablation du KT Traitement insuffisant (pyostacine à domicile) Réhospitalisé depuis 5 jours Fièvre à 39° Fortum Amiklin Vanco Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT) Etat de choc anurique 3

Volonté patient famille PRO Bon état général Volonté patient famille Prise en charge simple si sepsis sévère Volonté de l’équipe Iatrogénie CON Age Myélome en échec Espérance du vie d’1 an Comorbidités Encore moins de traitement si IRC Et demain à la transmission…???

Cas clinique M. Leh. est hospitalisé pour DRA (Mai 2005) Fiévre au long cours Recherches infectieuses négatives Splénomégalie et thrombopénie: Hémophagocytose sur la BOM: pas de prolifération Splénectomie : rate normale Detresse respiratoire aiguë et érythéme 5

Cas clinique Reflux hépato-jugulaire et turgescence jugulaire Auscultation normale Erythéme morbiliforme avec énanthéme GdS (AA) : PaO2 34 mmHg; PaCO2 19 mmHg; RA: 24 mmol/l TDM: normal Echographie cardiaque: normale Doppler veineux MI: normal 6

Cas clinique 7

Cas clinique Lymphome endovasculaire CD20+ Presentation - Fiévre au long cours - Eruption cutanée - EP spécifique Sevré de l’O2 à J5 de la chimiothérapie (CHVP) 6 cures de R-CHOP-Methotrexate Autogreffe Vivant en RC à ce jour 8

Cas clinique Admission Admission J+5 9

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… 10

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… 11

Carlon GC, Crit Care Medicine 1989;17:106-7

Pronostic des patients d’hématologie Am J Respir Crit Care Med 1999 348 patients d’onco-hématologie 30% LA; 18% LNH; 16% K poumon

Pronostic des patients d’hématologie N Admissions 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Pronostic des patients d’hématologie

Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients 17

Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients 18

NEJM 2001

Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients 22

Evolution du pronostic des POH

Evolution du pronostic des POH Richardson BJH 2007

Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients 25

Sélection des patients Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

Sélection des patients Mise en place d’une stratégie commune Exemple de la greffe de moelle Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

Greffe de moelle Quelques considérations: L’autogreffe n’est pas l’allogreffe Les techniques changent… Greffes avec conditionnement atténué Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses Rituximab … les indications aussi ! 28

Greffe de moelle 78 patients GdM Myelome 87% Khassawneh Chest 2002 29

Greffe de moelle Pene J Clin Oncol 2008 Modele de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37] V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62] Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003] Pene J Clin Oncol 2008 30

Greffe de moelle Conclusion: Pene J Clin Oncol 2008 the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008 31

Sélection des patients Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

X (?) patients avec défaillance viscérale 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21%

Déterminants du pronostic 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% 5 10 15 20 25 30 Jours Thiery JCO 2005 34

Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997 35

Déterminants du pronostic Lecuyer Crit Care Med 2008 36

Sélection des patients Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… 39

Complications spécifiques Temps (j) Complications spécifiques INFECTION INFECTION INFECTION INFECTION INFECTION TOXICITE SLTA ANTHRACYCLINES APLASIE DIAGNOSTIC 40

Complications spécifiques Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire Leucostase Infiltration Masse bulky Insuffisances rénales Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH 41

Complications spécifiques Kanani N Engl J Med 2006 42

Complications spécifiques Wurthner et al. Cancer 1999 43

Complications spécifiques 44

Bénèfice attendu de la réanimation Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ? 45

Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 1997-2005: 345 patients d’hématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n=3 46

Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 Mortalité hospitalière: 43% Mortalité à 6 mois: 63% Seul facteur associé à la mortalité: VM Mais: Population sélectionnée avant l’admission Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) 10 sans option thérapeutique 6 avec comorbidités sévères 1 grossesse 47

Cohorte de Saint-Louis Darmon Crit care med 2005 48

Cohorte de Saint-Louis Mortalité hospitalière: 40% Mortalité à 6 mois: 51% Darmon Crit care med 2005 49

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… 50

Politique d’admission à Saint-Louis 2006 51

Réanimation préventive 52

Réanimation préventive Guichard I. Soumis 53

Déterminants du pronostic 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% 5 10 15 20 25 30 Jours Thiery JCO 2005 54

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Réanimation préventive Qualité de vie et autre… 55

Coût En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation: Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients Coût par année de vie sauvée Hémopathie: 189000$ Tumeur solide: 82000$ Coût par année de vie à domicile Hémopathie: 449000$ Tumeur solide: 95000$ Schapira JAMA 1994 56

Bénèfice à moyen terme > 65 ans; cancer du poumon avancé Survie médiane: 33 jours Sharma Chest 2008 57

Tolérance des patients 58

Politique d’admission à Saint-Louis 2009 59

Conclusions Admission précoce en surveillance continue O2 en salle, Remplissage, Insuffisance rénale aiguë… Décision collégiale de non-admission État général Projet thérapeutique Souhait du patient 60

Conclusions -En cas de doute, celui-ci doit bénéficier au patient Utilisation large de la réanimation d’attente Réévaluation fréquente du projet thérapeutique 61

Merci de votre attention 62