TUBERCULOSE EN REANIMATION: Pronostic et prise en charge Gabriel DAMIAN 1° année DESC Réa Med

INTRODUCTION Tuberculose dans le monde: En France: Facteurs de risque: 9 millions de nouveaux cas / an 2 millions de décès / an En France: 10000 cas en 1987, 6855 en 1997 Facteurs de risque: Sexe masculin. Infection avec le VIH +++. Né en pays endémique (Afrique+++): risque X 9! Précarité, drogue. Émergence de bacilles multi-résistants: En 2000: 0,9% en France surveillance par réseau sentinel = groupe AZAY (23 CHU).

INTRODUCTION

TUBERCULOSE ET REA Motif d’admission en Réa: Respiratoire (DRA, SDRA, hémoptysie) Neurologique (méningite, abcès cérébral) Cardiaque (péricardite) Hémodynamique (choc) Endocrinienne (insuffisance surrénale) Toxicité médicamenteuse (BK + VIH)

LUTTE EPIDEMIOLOGIQUE Prévention transmission dès suspicion: Transmission par gouttelettes. Chambre seule, signaliser, porte close (A). Masques (A): filtration à 1 micron adhérent au visage. Limiter les mouvements du patient (A). Système d’aspi clos + filtre à mycobactérie (A). Levée après 1~2 semaine de TTT.

TUBERCULOSE RESPIRATOIRE 3~10% des PNP hypoxémiantes SDRA: 1,5% des Tub hospitalisées (Lewy, Crit Care Med 1987) Suite à miliaire ou Tub disséminée +++ Réaction paradoxale au TTT (Bekker, J Infec Dis 1998) TTT non spécifique du SDRA + ATB adaptés

TUBERCULOSE RESPIRATOIRE Hémoptysie massive: Fibroscopie => localisation Embolisation Chirurgie Indication des corticoïdes Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis, Dooley, Clin Inf Dis, 1997 Miliaire hypoxémiante+ lésion pleuro-pulmonaire importante Guérison + rapide, O gain de survie Caverne = O

TUBERCULOSE RESPIRATOIRE VM = augmente la mortalité (Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation, Penner C, Am J Respi Crit care Med 1995) VM = marqueur Retard diagnostic Syndrome de défaillance multi-viscérale Malabsorption du TTT

TUBERCULOSE RESPIRATOIRE Chirurgie: Atteinte localisée Traitement médical en échec BK multi-résistant après 3 mois ATB spécifiques Cavernes ou lobe non fonctionnel (scanner, scintigraphie V-P) Pomerantz M: Ann Thorac Surg 1991 Nov; 52(5)

Delayed treatment contributes to mortality in UCI patients with Severe active pulmonary tuberculosis and acute respiratory failure Zahar JR, Intensive care med 2001

Patient mortality of active pulmonary tuberculosis requiring Tub suspectée SDRA Condensation pulm SDMV Délai TTT > 30 jr Patient mortality of active pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation Lee PL,Eur Respir J 2003; 22: 141–147

TUBERCULOSE PERICARDIQUE Tamponnade => péricardite constrictive TTT classique Corticoïdes: baisse la mortalité + récidive épanchement (Controlled trial of prednisone as adjuvant in treatment of tuberculosis pericarditis in Transkei, Strang, Lancet 1987) Ponction ± urgente Fenèstrage

TUBERCULOSE PERICARDIQUE

TUBERCULOSE MENINGEE 5% des tuberculoses extra-pulmonaires TTT ATB durée  9~12 mois. Chirurgie: Dérivation du LCR Ponction –évacuation d’un abcès CML Corticoïdes +++ Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous Meningitis in Adolescents and Adults, Guy E. Thwaites, NEJM 2004

Outcome Nine Months after Randomization, According to Disease-Severity Grade and HIV Status Table 2. Outcome Nine Months after Randomization, According to Disease-Severity Grade and HIV Status. Thwaites, G. E. et al. N Engl J Med 2004;351:1741-1751

TUBERCULOSE MENINGEE ET VIH The Influence of HIV Infection on Clinical Presentation , Response to Treatment, and Outcome in Adults with Tuberculous Meningitis (Guy E. Thwaites, The Journal of Infectious Diseases 2005).

TRAITEMENT ANTI BK

BK MULTI-RESISTANT 1°) Test de sensibilité l’ensemble des ATB: 1° ligne: Rifa, Iso, Etha, et Pyra. 2° ligne: Streptomycine, Kanamycine, Capréomycine, Ethioamide, Fluoroquinolone, Cycloserine. 2°) Schéma thérapeutique adapté au germe ± infectiologue 3°) Introduire 4 ou 5 ATB « nouveau » malgré la tolérance ou la toxicité. 4°) Durée ≥ 2 ans.

BK MULTI-RESISTANT Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis (CHAN E.D. Crit. Care Med. Mai 2004) 1973~1983 1984~1998 Réponse à 3 mois (BK crachats -) 65% 85% Succès à long terme 56% 75% Décès 22% 12%

CHAN E.D. Crit. Care Med. Mai 2004 Mortalité Tuberculose

TUBERCULOSE ET VIH TTT de concert avec les infectiologues: Trithérapie  les souches résistantes de BK. Interaction entre Rifampicine® et Trithérapie Intolerance dig aux TTT ( 20 cp/jr !) Patient déjà sous Trithérapie: poursuite + introduction antituberculeux. Patient non traité: Commencer par ATB (15 jr à 2mois). Introduire la trithérapie en fonction des CD4 et de la tolérance aux ATB.

CONCLUSION Mortalité en Réa reste élevée Prévention de la transmission +++ Précocité des ATB Place large à la corticothérapie Attention à l’association au VIH Avenir: fluoroquinolone ?