Petite mise au point ... Au fil de l’eau … colonisée … LEGIONELLOSES Petite mise au point ... Au fil de l’eau … colonisée … CURLIER Elodie 2006

Un peu d’Histoire… 1976 USA Philadelphie Épidémie de pneumopathies sévères parmi des vétérans de l’American Legion Enquête du CDC 1977 : Bactérie Legionella pneumophila Maladie des Légionnaires

Bactériologie Legionella : BGN Famille des Legionellaceae Non BAAR, non sporulé, sans capsule polysaccharydique Famille des Legionellaceae 43 espèces 65 sérogroupes Milieu gélosé spécifique : Charcoal Yeast Extract CYE Sensibilité aux antibiotiques : Résistances naturelles : Vanco, Lincosamides, Colistine, Sulfamides -lactamines : -lactamase + S Imipénem et quelques C3G ATB bactéricides : Rifampicine , Macrolides , Fluoroquinolones

Ecologie : RESERVOIRS Eaux tièdes ou chaudes (lacs, rivières, eaux de sources thermales, boues) Compost agricole Sources domestiques d’eau chaude (réservoirs, chauffe-eau) Interfaces air/eau : siphons, aérateurs (humidificateurs d’air), robinets, mélangeurs, pommeaux de douche…) Bains bouillonnants, piscines thermales Tours de refroidissement Systèmes de climatisation Machines à glaçons Équipements de dentisterie !

Formation d’ AEROSOLS

Epidémiologie : introduction Problème de la recherche des infections à Legionella Problème du sous-diagnostic et de la sous-notification

Epidémiologie Circonstances épidémiologiques : Epidémies Endémies Retard diag clinique, microbio ou épidémio Difficulté d’éradication source infectieuse Multiplicité réservoirs des micro-organismes Cas sporadiques Influences climatiques et saisonnière :

Epidémiologie Facteurs de risque : âge >50 ans Sexe masc Ethylo-tabagisme Diabète Immunodépression Chimiothérapie anti-cancéreuse Corticothérapie prolongée Transplantation d’organes Greffe de moëlle osseuse ou de CSH VIH ? Exposition à une ou + sources de contamination

Epidémiologie Voies de transmission : Inhalation d’aérosols infectieux Systèmes de climatisation Pommeaux de douches contaminés Nébuliseurs, humidificateurs d’appareils respiratoires Aspiration d’eau souillée Robinets Cas de legionellose pulmonaire après noyade Contamination per-opératoire Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire Pas de documentation de contagion interhumaine

Epidémiologie Incidence : Incidence et prévalence sous-estimées Legionella serait responsable : <1% pneumopathies communautaires ambulatoires ≈15% pneumopathies communautaires hospitalisées ≈ 30% pneumopathies nosocomiales Formes pédiatriques rares Legionella pneumophila 80% cas Lp sérogroupe I 50 à 60% cas

Epidémiologie Surveillance épidémiologique Déclaration obligatoire à la DDASS Centre national de référence (Lyon) CLIN Réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors de voyages EWGLI Centre anglais de surveillance des maladies transmissibles CDSC

∆ Présentation clinique Gravité de la symptomatologie

Maladie des légionnaires CLINIQUE PARACLINIQUE Fièvre >39° >40° Frissons Toux Expectorations Dyspnée Troubles digestifs (N,V,DlR) Diarrhées Céphalées Confusion Myalgies-Arthralgies Bradycardie Sd condensation alvéolaire SDRA 90 50 75 74 30 5061 35 60 85 Bl >10 000 hypoNa Hypophosphatémie  LDH  transaminases (GOT)  phosph.alcalines Protéinurie hématurie Hypoxie GDS RP: image alvéolaire +/- extensive 45 68 51 65 62

Forme pulmonaire : Maladie des Légionnaires Pneumonie aiguë Pas de ≠ spécifique pneumopathies Pneumocoque / Légionelle => Y penser devant aggravation symptomatologie, en particulier sous TTT ATB ß-lactamine chez patient à risque, débilité. 2 complications : Insuffisance respiratoire grave Insuffisance Rénale Aiguë avec anurie  épuration extra-rénale

Fièvre de PONTIAC Infection aiguë des voies respiratoires hautes avec des signes neurologiques Pas de pneumonie

Formes extrapulmonaires NEUROLOGIQUES : obnubilation, confusion, coma, CARDIAQUES : épanchement péricardique, myocardites, endocardite sur prothèse valvulaire DIGESTIVES : péritonite, colite nécrosante, perforation , hépatite aiguë toxique RENALES : 50% : protéinurie et/ou hématurie 13% : IRA par NTIA sur rhabdomyolyse MUSCULAIRES : Myalgies, myosites avec  CPK CUTANEES : Rash cutané peu spécifique, Abcès périrectaux VIH+, Surinfections nosocomiales fistules hémodialyse divers: Septicémies chez immunodéprimés

DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION A Legionnella

Diagnostic clinique Pas typique MAIS Association de certains éléments anamnestiques : FdR clinique : pneumopathie fébrile + diarrhées + trbles conscience paraclinique : atteinte rénale, hépatique … résistance aux -lactamines

Diagnostic bactériologique Mise en évidence Legionella Culture prélèvement milieu CYE Sp 100% Se 50-80% IFD différenciation Legionella Sp 95% Se 25-70% PCR Antigène soluble dans les urines Lp sérogroupe 1 Se 60-80% Sp 100% diag précoce et tardif sérologies Séquence sérums  montée des Ig IFI Se 67-99% Sp 75-99% microagglutination Exploitation des résultats

Concernant les cas de légionelloses… On distingue : Les cas confirmés Les cas probables Les cas nosocomiaux certains / probables Les cas sporadiques isolés Les cas groupés

TRAITEMENT RIFAMPICINE 10 à 15 mg/kg 2x/jr IV En association avec Soit un Macrolide Soit une Quinolone Relais per os dès amélioration clinique Durée TTT 21 jours Rappel : maladie à déclaration obligatoire

prévention Théoriquement possible mais de réalisation pratique difficile But : suppression des niches écologiques des Legionella Recommandations construction, travaux d’entretien d’ hygiène Tours de refroidissement Circuits de distribution Milieu hospitalier (circulaire DGS/VS4/98/77 du 31/12/98) Méthodes Echauffement de l’eau Chloration, systèmes générateurs d’ions Cuivre En étude les effets des rayonnements UV