Fièvre en réanimation dont infections liées aux cathéters Dr Thomas CLAEYS 20-05-2008

Physiopathologie de la fièvre Contrôle normal de la température : Variations circadiennes et mensuelles Hypothalamus : centre thermorégulateur Récepteurs périphériques au chaud et au froid Sudation Vasodilatation Vasoconstriction Frissons Comportements Hypothalamus : centre thermorégulateur T° centrale stable T° sanguine

Substances pyrogènes : Exogènes : BGN : endotoxine (lipopolysaccharide ou LPS) Gram positif : acide lipotéichoïque, peptidoglycane Endogènes : cytokines (IL1α, IL1β, TNFα, interféron α, IL6) Mécanismes de la fièvre : Dysrégulation hypothalamique avec élévation du point d’équilibre thermique hypothalamique

Réponse inflammatoire : Autres mécanismes d’hyperthermie : ↑ T° centrale par ↑ thermogénèse, sans élévation du point d’équilibre thermique hypothalamique Ex : hyperthermie d’effort, hyperthermie maligne, syndrome malin des neuroleptiques Fièvre Traumatisme Infection Réaction de l’hôte Réponse positive (CRP) Synthèse de protéines inflammatoires Réponse négative (albumine, préalbumine, transferrine)

Clinique Normothermie : Mesure : T° centrale = 35,6 à 38,2°C Moyenne = 36,8 ± 0,4°C Médiane = 36,8°C Mackowiac PA. JAMA 1992;268:1578-80. Mesure : Voies orale, rectale, axillaire, inguinale, tympanique, vésicale, intravasculaire Délai de survenue de la fièvre (post-opératoire) : Post-opératoire immédiat : normothermie difficile à maintenir Post-opératoire retardé (5ème au 8ème jours) Maladies inflammatoires chroniques Aspect de la courbe thermique : Aspect de la courbe incertitude Diagnostic étiologique

Présentation clinique : Examen clinique exhaustif ↑ pouls 2,5 battements / min pour ↑ 2,5°C Mackowiac PA. JAMA 1992;268:1578-80. Signes d’accompagnement de la fièvre car fièvre isolée ≠ infection Attitude thérapeutique immédiate face à une fièvre : Antibiothérapie après prélèvements (sauf : purpura fulminans, choc septique…) Antipyrétiques : ↓ coût métabolique : insuffisance respiratoire, cardiaque, état de choc, dénutrition, défaillance multiviscérale, traumatisme crânien, femme enceinte ↓ convulsions (discuté) ↑ confort (effet antalgique associé)

Biologie Examens de routine : Microbiologie : En cours d’évaluation : NFS CRP PCT (pro-calcitonine) (Se=80%, VPN=87%) Microbiologie : Hémocultures, urines, prélèvement pulmonaire, prélèvement du site opératoire, collection profonde, LCR, parasitologie, sérologies et antigènes solubles En cours d’évaluation : LPS (BGN) : EA test (Endotoxin Activity) (Se=84%, Sp=44%, VPN=99%) ADN bactérien : Se et Sp bonnes, ± gènes de résistance sTREM1 (soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells 1) : PNN et monocytes (Se=96%, Sp=89%)

Dysfonction d’organe : Reins : créatinine, urée Dysoxie : lactate Foie : ASAT, ALAT, TP, facteur V Cœur : Troponine I, BNP Marqueurs du futur : Marqueurs génétiques Marqueurs protéomiques = analyse fonctionnelle d’un compartiment biologique Calgranuline B dans le liquide amniotique et le sérum de femmes enceintes : marqueur spécifique d’infection

Imagerie Radiographies Tomodensitométrie Échographie-Doppler Échocardiographie Scintigraphie

Étiologies Infections : Inflammations : Néoplasies Infections communautaires Infections nosocomiales dont infection du site opératoire Inflammations : Maladies inflammatoires Cholécystite aiguë alithiasique Chirurgie : Myomectomie Allogreffe valvulaire et artérielle Thrombophlébites Néoplasies Maladies métaboliques et endocriniennes Thyrotoxicose Phéochromocytome Troubles hydro-électrolytiques Médicamenteuses Divers : Résorption d’hématome Nécrose ou infarctus

Infections liées aux cathéters

Introduction 3ème cause d’infection nosocomiale Surmortalité jusqu’à 10% Infection nosocomiale la plus dépendante de la qualité des soins prodigués (à l’exception de patients particuliers : prématuré < 1000g, grands brûlés)

Définitions (CTINILS, mai 2007) La bactériémie/fongémie liée au CVC est définie par : l'association d'une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVC (ou la suspicion diagnostique d'infection si celui-ci n'est pas retiré d'emblée) soit une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d'insertion ou culture du CVC ≥ 103 UFC/ml ; soit des hémocultures périphériques et centrales avec le même micro-organisme et un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide de l'hémoculture centrale En l'absence de bactériémie, le diagnostic d'infection liée au CVC repose sur : – infection locale : culture du CVC ≥ 103 UFC/ml et purulence de l'orifice d'entrée du cathéter ou tunnelite ; – infection générale non bactériémique : culture du CVC ≥ 103 UFC/ml et régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l'ablation du cathéter

Épidémiologie Densité d’incidence (DI) moyenne des infections : REACAT (réseau de surveillance des cathéters centraux) et C-CLIN Paris-Nord 4,4/1000j-CVC en 2001 2,0/1000j-CVC en 2001 Microbiologie : CGP (66,7%) : SCN (34%), SAMS (10,5%), SAMR (14,4%) BGN (26,8%) : Entérobactéries (16,3%), Pyo (8,5%) Candida (6,5%)

Facteurs de risques réa, brûlés durée site : ssclavier << jugulaire < fémoral C-CLIN. Timsit Crit Care 2003, Merrer JAMA 2001. pas incidence du nb de lumière Dezfulian C. Meta analysis. Crit Care Med 2003. Farkas 1992 Am J Med) surtout le nombre et la qualité des manipulations+++

Physiopathologie extraluminal (récents) endoluminal (>3sem) hématogène solutions infectés

Diagnostic CLINIQUE : peu évocatrice sauf le pus au point de ponction. Seul l’absence de signe a bonne VPN pour bactériémie. Safdar N, Maki DG . Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002:30:2632-5.

Performance des signes locaux dans la prédiction de la colonisation du cathéter (valeurs supérieures) ou de l’infection bactériémique (valeurs inférieures) étudiée à partir d’un collectif de 1263 cathéters. n Sensibilité Spécificité VPP VPN Erythème 25 (2%) 4 3 94 98 17 73 97 Douleur 6 92 95 46 47 Oedème 126 (10%) 15 91 30 80

MICROBIOLOGIE : Directes : ablation du KT avec examen microscopique et mise en culture. Indirectes : maintien du KT en place et culture du site d’insertion et/ou pavillon et/ou hémocs quantitatives ou qualitatives.

MICROBIOLOGIE : Culture du KT : qualitative = bouillon. Se mais peu Spéc. semi-quantitative (Maki) = extrémité roulé dans une gélose. Seuil positivité 15 UFC (validée KT periph).+ spéc mais ignore inf endoluminales donc peu Se. quantitative (Brun-Buisson) = vortexage pour décoller bact du KT. Seuil de 10³ ufc/ml. Spé et Sens.

n Sensibilité % Spécificité qualitative 5 95 75 Semi-quantitative 13 Sensibilité et spécificité des méthodes de culture de l’extrémité endovasculaire pour le diagnostic des infections bactériémiques liées aux cathéters Siegman-Igra Y. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection : a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997;35:928-36. n Sensibilité % Spécificité qualitative 5 95 75 Semi-quantitative 13 85 quantitative 94 92

MICROBIOLOGIE : Maintien du KT : envisageable qu’en dehors des situations suivantes = signes de gravité, thrombophlébite, patho à risque d’endocardite ou pus au point de ponction. écouvillonnage du site insertion VPN +++ (extraluminal) pavillon du KT (endoluminal) VPN +++

MICROBIOLOGIE : Hémocultures : qualitatives sur KT périph ou central ou 2. quantitatives sur KT périph ou central ou 2. Seuil de positivité >1000 ufc/ml ou KTc/périph > 5. Utilisées en oncohémato. Délai différentiel de positivité des hémocs qualitatives

Définitions des infections liées KT veineux centraux : Contamination : Culture KT (+) non significative. Pas de signes d’infection. Colonisation : culture KT positive (>1000ufc/ml) technique de Brun-Buisson quantitative. Marqueur épidémiologique+++

Prévention Choix du matériel : polyuréthane ou silicone (-) thrombogènes. Les Kt imprégnés d’héparine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité chez l’adulte (contrairement chez l’enfant, pour la voie fémorale). Solution antiseptique : Chlorhexidine > Polyvidone iodée alcoolique > polyvidone iodée

KT imprégnés avec : Antiseptiques : chlorhexidine sulfadiazine argent. plusieurs études qui montrent pour la plupart une diminution du taux de colonisation et d’infection. Maki DG et coll Prévention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. Ann Intern Med 1997;127:257-66. Brun-Buisson C. Prevention of intravascular catheter-related infection with newer chlorhexidine-silver sulfadiazine-coated catheters. Intensive Care Med 2004;30:837-43 Veenstra DL et coll. Meta-analysis. JAMA 1999;281:261-7.

KT imprégnés avec : Antibiotiques : Minocycline/Rifampicine. Baisse de colonisation et infection. Supériorité par rapport aux antiseptiques. Darouiche RO et coll. A comparison of two antimicrobia impregnated central venous catheters. NEJM 1999;340:1-8. Argent : pas de différence (étude française en cours de Kalfon P ). Cependant effet de courte durée +++ Pas en 1ère intention : émergence de bactéries multirésistantes?

Technique de pose = asepsie+++ Site d’insertion = ss clavier ++ pour KT de plus de 7jours ( Merrer JAMA 2001,Ruesh Crit Care Med 2002, Timsit Crit Care 2003 ), sinon jugulaire interne puis fémoral (tunnelisation: Timsit JAMA 1996 ). Pansement = occlusion du site. Changement toutes les 72h. Date de pose. Surveillance++.

Entretien de la ligne veineuse = limiter les manipulations++ Entretien de la ligne veineuse = limiter les manipulations++. Site d’injection à distance de la zone d’insertion. Changement des lignes 72h. Formation des équipes, Protocoles. Mêmes règles pour Kt de PA et Swan Ganz.

Stratégie thérapeutique 1ère question à se poser : le KT est-il nécessaire? 15% complications des KT ( thrombotiques, infectieuses et mécaniques) selon Mac Gee et Gould NEJM 2003.

Retrait du KT : Dans les situations où la présomption ILC est en présence de signes locaux complications : endocardite, thrombophlébite Germes « à haut risque » : SA, pseudomonas ou candida. choc septique bactériémie chez un malade porteur de prothèse endovasculaire, valve cardiaque ou immunodéprimé. Dans les situations où la présomption ILC est modérée, la probabilité d’enlever à tort un KT stérile est élevée = 80% (actualisation 2002).

Traitement Antibiotique = Pas systématique! Pas nécessaire : en l’absence de bactériémie, de signes généraux de gravité, de prothèse; infection locale du KT non compliquée; lorsque le changement sur guide ou le retrait permettent d’obtenir l’apyrexie. Quels ATB? SA, SCN = glycopeptide BGN = en fonction de l’écologie. La couverture du Pseudomonas ne s’impose que pour neutropéniques, sepsis sévères, choc, brûlés. Candida = fluconazole.

Changements sur guide? 2 objectifs : diminuer l’incidence des infections pour le changement systématique programmé. intérêt diagnostique voire thérapeutique en cas de suspicion ILC.

Changements sur guide? Programmé : conférence 2002 ( et le CDC USA) conclue à l’inutilité des changements pour CVC sur guide ou nv site (Cobb NEJM 1992 et Cook Crit Care Med 1997 ): augmentation du taux de colonisation. Suspicion ILC : Pas de consensus. En l’absence signes cliniques locaux ou systémiques de gravité, il est recommandé soit d’effectuer chgt soit laissé le KT en place avec plvts microbiologiques point insertion (VPN) et hémocs couplées (VPP). Cependant évaluer bénéfice/risque : 80% enlevés à tort mais 20% positifs++ donc diagnostic retardé.

spécificités microbiologiques (1): ILC à SCN (1): le plus fréquent. Résistance fréquente à l’oxacilline. 20% des cas pls souches pour le même prélèvement. pas de consensus +++++++

spécificités microbiologiques (2): ILC à SCN (2): Hémocs (-), culture (+) : retrait KT sans tt ATB ( 7j vanco aux USA) chgt guide avec le 2éme laissé ss couvert ATB. Hémocs (+), culture (+): retrait KT sans tt ATB si régression rapide des signes infectieux et/ou aucun FDR (USA tt vanco 7 jours) KT laissé en place, tt ATB (USA 15j avec verrou ATB).

ILC à SA : ILC à BGN : consensus: ablation du KT tt ATB 14-21 jours (évolution plus favorable et moins de complications ). Hc +, FDR : recommandation ETO+++ (Se et Spé+++) ILC à BGN : pas de recommandation précise ni d’étude. ablation KT et tt ATB 14j

ILC Candida : cause + fréquente de candidémie en réa retrait du KT et TT ATB 14-21 jours. pas de candidémie : surveillance++

CONCLUSION Importance des protocoles (pose, entretien et diagnostic) Retrait non systématique Retirer le KT quand inutile! Source de débat !!!