DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004 Complications respiratoires post opératoires (CRPO) de chirurgie digestive DESC Réanimation Médicale Vincent EXBRAYAT Février 2004

Introduction 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 4,1% de CRPO sur 7300 anesthésies (Pedersen et coll Acta Anaesthesiol Scand 1990) = 3,5% (Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 ) augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) Problème de la définition des complications respiratoires dans les études. (cliniques, radiologiques) Ex : en chirurgie abdominale haute, incidence de 8 % pour cp clinique, 43% pour hypoxémie, 54 % pour cp radiologiques (Wiren et al) aucune corrélation entre les atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques (Doganou et coll. Chest 1998;) notamment en chirurgie abdominale (Wiren et al, Acta Chir Scand 1981;147:623-7.)

Complications Cliniques Encombrement bronchique isolé/bronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathie Inhalation liquide gastrique Difficulté de sevrage ventilatoire Embolie pulmonaire, OAP (transfusion massive, sepsis…) Complication chirurgicale ( PPO) Radiologiques Atélectasies, souvent sans traduction clinique, disparaissant en 24-48 H. Localisation LIG>LID. Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène.

Physiopathologie F Gouin, Traité d’anesthésie générale, B Dalens; Arnette Ed

Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire Sd Restrictif post opératoire  de la CRF ( 20%) et  du volume de fermeture alvéolaire (intérêt de la coelioscopie)   SaO2 et  FR  de la compliance thoracopulmonaire Récupération en 1 à 2 sem

Physiopathologie Altération de la mécanique ventilatoire Dysfonction diaphragmatique (laparotomie médiane sus-ombilicale [et après chirurgie thoracique) Dyskinésie thoraco-abdo (Ford et coll. /Dureuil et coll.) par réflexes viscéraux inhibiteurs du nerf phrénique  d’un défaut de contractilité diaphragmatique (Dureuil B et coll; J Appl Physiol 1986 ) non liée à la douleur (Abolition du réflexe / APD thoracique mais par par une analgésie systémique satisfaisante . Mankikian B, Anesthesiology 1988 )

Physiopathologie Altération des centres respiratoires Morphiniques Hypoventilation alvéolaire Suppression de la toux et du soupir Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie, l’hypercapnie Age Sd Apnée du sommeil

Physiopathologie Altération de la membrane alvéolo-capillaire Altération de l’épuration muco-ciliaire Intubation endotrachéale Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé (atélectasie de résorption) Ventilation contrôlée Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) Inhalation du liquide gastrique SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

Facteurs de risque liés au terrain Tabagisme RR=6 (>10 cig /j) en chirurgie abdominale haute.risque augmente avec quantité et durée Pathologie respiratoire chronique BPCO : - RR varie de 2,7 à 4,7 - risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mm Hg, si infection VAS,exacerbation crachats Asthme ( Warner Anesthesiology 1996) -Risque de bronchospasme per et post-opératoire -objectif peak flow > 80% théorique Sd Apnée du sommeil

Facteurs de risque liés au terrain Age -incidence 2,3 % <50 ans vs 10,2%>80 ans Obésité : non -hypoxie post-opératoire plus marquée -Pas de différence sur complications cliniques (Phillips Am Surg 1994) Sexe prédominance masculine (tabac) Malnutrition Score ASA 3 et 4 Anomalies métaboliques : Insuf rénale hypophosphorémie,hypocalcémie,Hypomagnésémie et dyskaliémie ( performance diaphragmatique.)

Smetana GW, N Engl J Med 1999;

Facteurs de risque liés à la chirurgie Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / aux transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée (Pedersen et coll ) Durée d’intervention : >3 h Sonde naso-gastrique reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies. Indications justifiées

Facteurs de risque liés à l’anesthésie Mode d’anesthésie effet résiduel pachycurare (pancuronium) (Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997) AG Analgésie post opératoire

Smetana GW, N Engl J Med 1999;

(Arozullah AM, and coll, Ann Surg 2000.)

Arozullah AM, and coll, Ann Intern Med 2001

Prévention en préopératoire Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie (intérêt des patchs de nicotine ?) (Moller et al Lancet 2002) Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO, Asthme( Warner DO,. Anesthesiology 1996) 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques (Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 ) Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux (Smetana et al N Engl J Med 1999) Éviter les périodes à risque ( Exacerbation BPCO, ) et traiter par ATB les infections respiratoires

Prévention en per opératoire Limiter la chirurgie à < 3 h Eviter si possible la chirurgie thoracique et abdominale haute Anesthésie péri-médullaire (Rodgers A. BMJ 2000). Éviter le pancuronium (Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997). Préférer la coelioscopie (Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992 )

Prévention en post opératoire Physiothérapie : (Celli BR,et coll. Am Rev Respir Dis 1984) spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse Bonne analgésie + type d’analgésie post op : péridurales avec AL dans chirurgies abdominales hautes et thoraciques (Ballantyne JC, Anesth Analg 1998) Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil

Traitement curatif Traitement étiologique insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire (VNI ou ventilation mécanique traditionnelle ) SDRA pas de particularité , ( Rq : DV possible même pour chirurgie abdominale ) Pneumopathie : ATB probabiliste, secondairement adaptée

Conclusion Chirurgie digestive = risque important de CRPO car Chirurgie thoracique et abdominale, Souvent urgente Chirurgie lourde et longue ( > 3 h) Risque d’inhalation (Sd occlusif ), Sonde nasogastrique Patient souvent polypathologique avec facteurs de risque respiratoires

Bibliographie Bluman LG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-889. Pedersen T. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:144-155. Baron JF. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991;75:611-618. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. BMJ 2000;321: 1493-1497. Dureuil B. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 1986;6 Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-944. Kabalin CS. Low complication rate of corticosteroid treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 1995;155:1379-1384. Brooks Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 1997;111:564-571. Ballantyne JC. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998;86:spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-5. Arozullah AM,. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847-57 Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF, & for the National Veteran Administration Surgical Quality Improvement Program. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000;232:242-53.