CAS CLINIQUE Séminaire de préparation à ECN - Faculté de Médecine Paris Descartes Nicolas Roche Infections broncho-pulmonaires, item 86 http://www.splf.org/s/spip.php?article1445 (collège des enseignants de pneumologie, référentiel ECN)
Enoncé Mme Jeanne D se présente à votre cabinet au mois de novembre pour une fièvre et une toux grasse douloureuse durant depuis 3 jours, apparues à la suite d’un épisode de rhinopharyngite. Elle est âgée de 45 ans, fumeuse (1 paquet/jour en moyenne depuis l’âge de 20 ans). Elle consomme de grandes quantités d’alcool en soirée le week-end. Elle n’a pas d’autre antécédent particulier hormis des bronchites à répétition dans l’enfance.
1. Quels sont, devant ce tableau, les cinq principaux diagnostics que vous évoquez ? Sur quels arguments ? Quels éléments cliniques cherchez-vous pour préciser le diagnostic ? (25) Bronchite aiguë (4) : argument de fréquence, épisode ORL préalable (2). Pneumonie aiguë communautaire (0) : clinique compatible Signes en foyer (0) ? Pneumonie d’inhalation (4) : éthylisme aigu Jour de la semaine (2)
2 points en moins par diagnostic supplémentaire au- delà de 5. 1. Quels sont, devant ce tableau, les cinq principaux diagnostics que vous évoquez ? Sur quels arguments ? Quels éléments cliniques cherchez-vous pour préciser le diagnostic ? Exacerbation de BPCO (4) d’origine infectieuse : tabagisme Bronchite chronique, dyspnée d’exercice à l’état de base (2) Freinage expiratoire (1) Exacerbation d’asthme (3) : bronchites à répétition dans l’enfance Sibilants marqués, freinage expiratoire (1) Signes d’atopie (rhinite)(1) ou d’asthme (1)(toux chronique, épisodes de dyspnée ou sifflements ou toux paroxystique) à l’état de base 2 points en moins par diagnostic supplémentaire au- delà de 5.
Les infections respiratoires basses
Enoncé La poursuite de l’examen vous apprend qu’elle ressent une douleur basithoracique droite à la toux. L’auscultation révèle des crépitants de la base droite. L’expectoration est jaune- verdâtre. La radiographie thoracique trouve un foyer lobaire supérieur droit. La pression artérielle est à 135/75, la fréquence cardiaque à 85/min, la SpO2 à 94%, la température à 38,8°C.
2. Quels éléments vous manquent pour décider de l’orientation du malade (prise en charge à l’hôpital ou à domicile) ? (10) Contexte socio-familial, isolement, dépendance/autonomie (4) Autres signes cliniques de gravité : fréquence respiratoire (3), état neurologique (3).
Critères d’hospitalisation des PAC
Critères d’hospitalisation des PAC Etape 1 : gravité, contexte
Critères d’hospitalisation des PAC Etape 2 : facteurs de risque
Critères de gravité d’une PAC CRB65
Rien n’indique une prise en charge à l’hôpital. 3 Rien n’indique une prise en charge à l’hôpital. 3. Quels sont les explorations complémentaires indispensables avant d’initier le traitement ? (10) Aucune
Conseil d’arrêt du tabac (3) 4. Quelles sont les principes de votre prise en charge? De quels éléments supplémentaires avez-vous besoin pour choisir le traitement précis que vous prescrirez ? (15) Conseil d’arrêt du tabac (3) Mono-antibiothérapie probabiliste par voie orale (3) Amoxicilline 3g/j (Amoxi-clav : OK ; macrolide : OK ; pristinamycine / télithromycine : OK) (2) En l’absence d’allergie (2) Consultation de surveillance à 48-72h (3) Arrêt de travail si il travaille (2)
PAC : antibiothérapie
Pneumocoque
Etiologie
Quatre jours plus tard, la patiente vous appelle car sa douleur basithoracique s’accentue. Sa température est descendue à 38°C au maximum depuis 48 heures. 5. Quelles sont les deux principales complications que vous évoquez ? Quel est le premier examen complémentaire que vous demandez ? (10) Pleurésie (3) Embolie pulmonaire (3) Radiographie thoracique (4)
Tout rentre finalement dans l’ordre sans autre traitement. 6 Tout rentre finalement dans l’ordre sans autre traitement. 6. Quel bilan demandez-vous à distance ? Dans quel but ? (10) Exploration fonctionnelle respiratoire (BPCO) (3) Radiographie thoracique (retour à la normale) (3) Scanner thoracique (2) et/ou endoscopie bronchique (2) (au minimum, si anomalie radiographique persistante : cancer sous-jacent ?)
Vous apprenez que, après un arrêt transitoire au cours de l’épisode aigu, il a repris le tabagisme. 7. Quelles sont les grandes étapes de l’aide que vous lui proposez pour arrêter de nouveau ? (20) Evaluation : Dépendance (4), Fagerström CO exhalé ou cotininurie Motivation (3) Etat psychologique (3) Substitution nicotinique si dépendance forte (3) Suivi régulier (3) Prise en charge psychologique si nécessaire (2) Thérapie cognitivo-comportementale (1) Prise en charge de l’abus intermittent d’alcool (1)
Fagerström
Fagerström