Hyperinflation dynamique (HID) Détection et prise en charge

Définition de l’HID 1 Augmentation du volume pulmonaire télé-expiratoire au dessus de la CRF prédite Caractéristique fondamentale des patients BPCO ou dans l’asthme aigu grave S’observe lors de toute situation d’obstruction expiratoire Peut être aggravée par la ventilation mécanique S’observe lorsque la CRF dépasse le volume de relaxation du système respiratoire (Vr)

Définition de l’HID 2 Signal de volume au cours d’une VM

Définition de l’HID 3 S’observe dès que la durée d’expiration est insuffisante pour expirer jusqu’au Vr Implique que la pression télé-expiratoire est supra-athmosphérique : pression positive télé-expiratoire intrinsèque (PEPi) ou auto-PEP

Détection de l’HID Sur les courbes P/V des respirateurs : pause expiratoire Bonne corrélation entre la survenue de complications et VEI Seuil à 20 ml/kg (soit 1,4 l pour un adulte) [Tuxen AM REV RESPIR 1987]

Détection de l’HID 2 Par la détection de la PEPi Mesure de la PEPi Inspection des signaux de débit Mesure de la PEPi Occlusion télé-expiratoire Sous estime l’HID du fait du collapsus télé-expiratoire des voies aériennes [Leatherman CCM 1996]

Détection de l’HID 3 Par le scanner thoracique Méthode d’avenir ? Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes pulmonaires [Ibanez ICM 1983] [Hylkema Chest 1982] [East CCM 1990] Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001] [Rouby CCM 1990]  recherche de zones de surdistensions

Prise en charge de l’HID HID augmente le risque de volotraumatisme et de surdistension alvéolaire [William AM REV RESPI DIS 1992] Maintenir un VEI < 20 ml/kg permet d’augmenter la survie chez les patients asthmatiques ventilés PEPi peut entraîner une diminution du débit cardiaque [Pepe AM REV RESPI DIS 1982] HID et PEPi augmentent le travail ventilatoire [Coussa J Appl Physiol 1993]

Prise en charge de l’HID 2 HID est aggravée par : TE court VI faible FR élevée VMN élevée VT élevé [Tuxen EM REV RESPIR DIS 1987]

Prise en charge de l’HID 3 Chez le BPCO : pour  la PEPi et l’HID  TE et/ou  VT  demande ventilatoire du patient ( espace mort)  résistance du système expiratoire (taille sonde, aspirations) Adjonction d’une PEP externe Permet de débuter l’inspiration au dessus du volume de fermeture PEP < 85 % de la PEPi [Ranieri AM REV RESPIR DIS 1993] N’augmente pas l’HID [Smith J Appl Physiol 1988]

Prise en charge de l’HID 4 Dans l’asthme : hypoventilation contrôlée VT = 8 – 10 ml/kg FR = 8 – 14 /mn VI = 60 – 100 l/mn Absence de plateau inspiratoire FiO2  SaO2  90 % [Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987] Hypercapnie permissive Résultats : mortalité de 0 à 4 % (sans hypoventilation 13,4 % (0-38 %)) [Darioli AM REV RESPIR DIS 1984] [Bellomo Chest 1994] [William AM REV RESPIR DIS 1992]

Prise en charge de l’HID 5 Dans le SDRA : L’HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de distribution ? [Chan Chest 1992] [Knelson J Appl Physiol 1970] Attention aux recommandations de l’ARDS net : FR élevée Risque d’HID Pas d’ PaO2 [Mercat Am J Respi Crit Care Med 1997]  P(A-a)O2 du fait des gaz « trappés » [Bonmarchand ICM 2002]

Conclusion HID peut être fréquemment aggravée par la VM Importance de la rechercher Mesurer l’HID au même titre que les Pplat dans la pratique courante Attention chez les BPCO, les athmatiques et dans me SDRA …